下垂体腺腫患者の標準看護計画
下垂体腺腫とは
間脳下垂体疾患の中で87％を占めている。18歳以上で発生してくる。一般的に良性腫瘍である。機能性下垂体腺腫は60％で何らかのホルモンを産生する腺腫、非機能性下垂体腺腫は40％でホルモンを分泌しない腺腫である。
アセスメントの視点
他の脳腫瘍と異なり、ホルモンの産生不足や産生過多による全身症状が多彩に出現する。したがって、下垂体ホルモンの各々についてその不足時・過剰時の症状を熟知しておくことが重要である。
症状
１．機能性下垂体腺腫
1)プロラクチン産生腺腫
下垂体腺腫の40％を占める。女性に多い。無月経、乳汁分泌を主訴とする。
2)成長ホルモン産生腺腫
下垂体腺腫の20％を占める。末端肥大症、ソマトメジンＣが高値、大腸ポリープや脳動脈瘤の合併が多い(15-20%)。中年後、糖尿病・高血圧の合併が多い（50％以上）。
3)クッシング病
中心性肥満症、満月様顔貌、高血圧（ＡＣＴＨ産生腺腫）、皮膚伸展線条、色素沈着、多毛など
２．非機能性下垂体腺腫
視力障害、視野障害、両耳側性半盲
検査
１．血清内分泌負荷試験
１）四者同時負荷試験
ＧＲＦ－ＧＨ
ＣＲＦ－ＡＣＴＨ
ＬＨＲＨ－ＬＨ，ＦＳＨ
ＴＲＨ－ＴＨＳ，Ｐｒｏｌａｃｔｉｎ
２）75ｇＧＴＴ
３）サンドスタチン、パーロデル負荷テスト
２．尿検査（蓄尿による）
17ＯＨＣＳや17ＫＳ、尿量、尿Ｎａ、クリアランス
３．頭部断層撮影
４．ＭＲＩ、ＣＥ－ＣＴ
５．脳血管撮影
治療
１．手術療法
１）開頭術
２）経蝶形骨洞手術
小腺腫の場合、下垂体を温存し腫瘍のみ摘出する可能性があり、手術侵襲も少ないため第一選択となる
２．放射線療法
手術が部分摘除となった場合、術後照射が行なわれることがある
３．薬物療法
手術後の管理
経蝶形骨洞手術の術前の管理
１．術前オリエンテーション
水分出納表をつける、吸入・うがいをする、臥床のままでのＡＤＬ訓練、鼻腔内綿球挿入訓練などを施行し、術後の生活に役立つようにしておく。
経蝶形骨洞手術の術後の管理
１．髄液鼻漏
髄液鼻漏を認めた場合、髄膜炎の可能性があるため、対策として、長期のスパイナルドレナージや抗生剤投与、再手術（鞍底部形成術）を行なう。
２．経蝶形骨洞手術後後副鼻腔炎
約30％に出現するとの報告があり、吸入や耳鼻科的処置で予防する。
３．尿崩症
大部分は一過性尿崩症である。
原則的に一日尿量が6000mlまでは、経口水分と追いかけ点滴などで充分対処できる。術後１～２週間で一日尿量が4000ml～6000mlの場合ＤＤＡＶＰの投与をはじめる。ＤＤ ＡＶＰをきるタイミングは3000ml/dayである。
一日尿量が6000mlを超えている場合はピトレッシンの点滴で鼻粘膜が修復するまで対処する。
尿崩症に対するＡＤＨの投与を誤ると、脱水や水中毒(SIADH)をきたし死に至ることもある。尿量と尿比重、血清浸透圧、尿浸透圧、血清Ｎａ，Ｋ，Clの測定は重要である 。最近、経蝶形骨洞手術後の低ナトリウム血症が報告されている。機序は不明であるが、術後の30～50％に出現する。125mEq/mlをきると痙攣や意識障害が出現する可能性があり、治療を誤ると、死に至ることもあり危険である。
４．下垂体前葉機能低下症
特に副腎機能低下症と甲状腺機能低下症が問題となる。患者は起き上がって歩くことがひどいと訴えるので注意して観察する。コートリルや乾燥甲状腺末で補充療法を行なう。１～２年で中止できることが多い。
５．メロセル鼻タンポンの管理
術後３～４時間は30分毎に吸引を行ない、血液でつまらないように注意する。その後は１～２時間毎に吸引し鼻呼吸が出来るようにする。
メロセルタンポンよりの出血量に注意する。タンポンは術後２日目に抜去する。
６．経口摂取の開始
手術の翌日より水分摂取が開始となり、通常は夕より食事が開始される。おもゆより３食あがりで全粥まで変更していく。術後８日目で口内の創に問題がなければ常食が可能となる。
術後合併症
１．術後出血
血圧の上昇により起きる可能性がある。急激な視力低下や視野障害に注意し、２４時間観察する。
２．ショック
手術侵襲による下垂体、副腎皮質系の機能障害によって起きる。血圧・意識・低血糖症状に注意し４８時間観察する。
３．感染
髄液漏からの上行感染が特に問題となる。術後から退院まで充分に注意が必要である。
看護計画（術前）
Ⅰ．アセスメントの視点（術前）
全身麻酔で手術が行なわれるため全身状態の評価が必要である。また、脳動脈瘤の合併や周囲の血管との関係を知るうえで、血管造影検査をしたり、精密なホルモン検査をするためのリスクを知り、厳重観察が必要である。
術前より術後の状態がイメージができ、理解できることが重要なポイントとなり、模擬体験を通しての術前オリエンテーションが大切である。
Ⅱ．問題リスト（術前）
＃１．疾患や手術に対する不安
［要因］・慣れない環境
・手術、全身麻酔という未体験のこととの遭遇
・疾患、検査、治療についての理解不足
・手術による合併症出現の可能性
・家族からの分離
・社会的役割の変化（仕事の中断、休職）
＃２．視力・視野障害による外傷の危険性
［要因］・視力低下
・視野障害
・入院による慣れない環境
＃３．性機能障害による不安
［要因］・腫瘍の圧迫による下垂体機能不全（性腺刺激ホルモンの低下）
・プロラクチン産生腫瘍
＃４．経蝶形骨洞手術のため術前練習が必要である
［要因］・肺合併症の出現の可能性
・口腔内、上気道感染の可能性
・術後の行動制限による不安
Ⅲ．看護目標（術前）
1. 疾患や、手術に対する不安が軽減される
2. 手術、術後の生活のイメ－ジがつく
3. 危険なく入院生活がおくれる
Ⅳ．看護問題（術前）
＃１．疾患や手術に対する不安
［要因］・慣れない環境
・手術、全身麻酔という未体験のこととの遭遇
・疾患、検査、治療についての理解不足
・手術による合併症出現の可能性
・家族からの分離
・社会的役割の変化（仕事の中断、休職）
＆不安の内容を表出できる
治療の必要性を理解し、術前・術後の経過と状態がイメージでき表現できる
表情が和らぎ、安定した気持ちを維持でき、睡眠・休息が充分にとれる
＄手術前日
Ｏ－１．表情、言語、態度の表出状況と不安の程度との関係
２．食欲、食餌摂取状況
３．睡眠状態
４．疾患、検査、手術、経過についての医師からの説明とそれに対する反応
５．疾患、検査、治療についての理解度や受容の程度
６．性格傾向
７．対処方法と対処能力
８．サポートシステムの状況
Ｔ－１．不安を表出しやすい環境、人間関係づくりに努める
1)患者や家族の訴えをよく聴き、受容的態度で接する
2)疾患に対する不安は、医師から充分に説明が受けられるようにする
２．患者と不安について話し合い、原因がはっきりしている不安に対しては、解決できるように努める
３．サポートシステムを活用する
Ｅ－１．入院生活に早く適応できるように、入院時に病棟の日課や病棟の構造等について、オリエンテーションを行う
２．検査・処置の内容と必要性を説明し、患者が納得し検査や治療が受けられるようにする
３．医師の説明内容と患者の精神状態や理解度に合わせた手術前オリエンテーションを行い手術後の状態が具体的にイメージできるようにする
＃２．視力・視野障害による外傷の危険性
［要因］・視力低下
・視野障害
・入院による慣れない環境
＆転倒による外傷がない
視野欠損の存在を自覚して行動がとれる
＄退院前日
Ｏ－１．視野欠損の有無と部位
２．視力低下の有無と部位
３．生活環境の状態
４．注意力
５．ＡＤＬの自立度
Ｔ－１．通路に物品を放置しない
２．ベッド上や周囲の整備に努める
３．ＡＤＬの自立度に応じて援助する
Ｅ－１．周囲に気を配り、視野欠損を自覚して行動するように説明する
２．病棟内のオリエンテーションを十分に行う
＃３．性機能障害による不安
［要因］・腫瘍の圧迫による下垂体機能不全（性腺刺激ホルモンの低下）
・プロラクチン産生腫瘍
＆性機能障害の存在や悩みを言葉で表現できる
性機能障害の原因について理解できる
パートナーとの話し合いがもてる
＄退院前日
Ｏ－１．月経周期
２．乳汁分泌の有無
３．性欲低下の有無
４．性機能障害に関する発言
５．不妊に関する患者、家族の受け止め方
６．妊娠に関する患者、家族の期待度
７．手術による性機能回復への期待度
８．血液中ホルモンの濃度
９．負荷テストの結果
Ｔ－１．性機能障害の原因と回復の可能性について充分理解できるように、医師の協力を得ることができるようにする
２．パートナーとの話し合いができるように働きかける
Ｅ－１．内服薬は確実に服用するように説明する
２．性機能回復はしばらく経過をみる必要があり、医師の指示に従うように説明する
＃４．経蝶形骨洞手術のため術前練習が必要である
［要因］・肺合併症の出現の可能性
・口腔内、上気道感染の可能性
・術後の行動制限による不安
＆肺合併症予防のための練習を自発的に実施できる
仰臥位で含嗽したり、吸入することができる
口呼吸の状態で睡眠や食事をとることができる
飲水量を正確に記入できる
＄手術前日
Ｅ－１．パンフッレット『下垂体の手術を受けられる方へ』を患者に手渡して術前、術後の生活の説明する
２．術前訓練の計画を説明指導
1)食後の歯みがきとイソジンガーグルでの含嗽を励行し、口腔内の清潔を図ると共に仰臥位で上を向いたままで含嗽方法を指導する
2)鼻孔に綿球を詰めての食事や就寝を実際に体験させ、口呼吸に慣れるように指導する
3)口呼吸での深呼吸の方法について指導する
4)吸入の方法を指導し、臥床でもできるようにする
5)水分摂取表に水分をとった時間と量を記入できるように指導する。水分の他、食事量や果物など記入するように指導する
看護計画（術後）
Ⅰ．アセスメントの視点（術後）
術後合併症としての後出血・肺合併症・ショック・感染に注意して観察する。
術後は、しばしば、尿崩症・電解質異常・下垂体機能不全を来しやすいので、水分出納、電解質バランスに注意することが大切である。
経蝶形骨洞手術後は、髄液鼻漏を起こす可能性が高いため、鼻水の有無に留意する必要がある。
Ⅱ．問題リスト（術後）
＃１．合併症 術後後出血
［要因］・血圧の上昇
・手術中の操作
＃２．肺合併症
［要因］・鼻腔タンポン挿入による鼻腔の閉塞
・末端肥大症（舌の肥大）による気道の狭窄
・上歯根創からの、血液、侵出液の口腔内の貯留
・尿崩症に伴う脱水や口呼吸による粘稠性の高い気道分泌物の増加
・麻酔の影響
＃３．合併症 ショック
［要因］・下垂体の手術侵襲
・下垂体、副腎皮質系の機能障害
＃４．合併症の危険性 感染
［要因］・髄液漏からの上行感染
・ホルモン異常に起因した糖尿病による易感染状態
＃５．体液量の不足の危険性
［要因］・利尿ホルモンの低下による尿崩症
・口呼吸、発汗による水分喪失
・術後の低Ｎａ血症
＃６．セルフケア不足
［要因］・術後のための安静度の制限
・髄液鼻漏防止のためのうつむき体位の制限
＃７．下垂体機能障害による甲状腺機能低下症
［要因］・下垂体の手術侵襲
＃８．低髄液圧症状
［要因］・スパイナルドレーン挿入による髄液の排出
Ⅲ．看護目標（術後）
1. 合併症を併発することなく経過する
2. 術前訓練を活かし、術後を安全安楽に過ごす
3. 心身共に自立し、退院に向けて準備できる
Ⅳ．看護問題（術後）
＃１．合併症 術後後出血
［要因］・血圧の上昇
・手術中の操作
＆バイタルサインが安定し、急激な視力低下や視野障害が出現しない
＄術直後～術後２４時間
Ｏ－１．バイタルサインのチェック
２．視力、視野の状態と変化
３．瞳孔の状態
４．頭痛、嘔気の有無
５．意識状態
６．尿量の変化
７．創や鼻腔タンポン上への侵出量と性状
Ｔ－１．体位はセミファ－ラ－位とし、高い枕は使用しない
２．痰の喀出時は怒責させない
３．静かな環境をつくり、創部の安静に努める
Ｅ－１．急激な視力低下や視野狭窄が出現した場合は、すぐに報告するように説明する
＃２．肺合併症
［要因］・鼻腔タンポン挿入による鼻腔の閉塞
・末端肥大症（舌の肥大）による気道の狭窄
・上歯根創からの、血液、侵出液の口腔内の貯留
・尿崩症に伴う脱水や口呼吸による粘稠性の高い気道分泌物の増加
・麻酔の影響
＆分泌物の喀出が容易となり、呼吸状態が正常となる
＄術直後～術後２４時間
Ｏ－１．呼吸状態のチェック（数、リズム、深さ、呼吸音、舌根沈下の有無、胸廓の動き）
２．バイタルサインのチェック
３．呼吸に関連した自覚症状の有無
４．口腔内乾燥の有無
５．痰の性状（粘稠度、色調度）
６．痰の喀出状態、咳嗽の状態
７．ｉｎ・ｏｕｔのバランス
８．動脈血液ガス分析の結果
Ｔ－１．舌による気道の狭窄がある場合は、体位を工夫する。体位変換で改善がない場合は、医師に報告し対処する
２．１～２時間毎及び必要時に吸痰を行う。痰の喀出が容易になるように、Ｏ2吸入及び生食の吸入にて十分な加湿を行う
３．定期的に深呼吸をすすめる
Ｅ－１．気道、口腔内分泌物の喀出の重要性を説明する
２．効果的な呼吸法、排痰指導を行う
＃３．合併症 ショック
［要因］・下垂体の手術侵襲
・下垂体、副腎皮質系の機能障害
＆ショック症状や副腎皮質ホルモン低下による症状が早期に発見できる
＄術直後～術後２４時間
Ｏ－１．意識障害の有無、程度、出現状況
２．バイタルサインのチェック
３．低血糖症状の有無
４．全身倦怠感の有無と程度
５．悪心、嘔吐の有無
６．尿量の変化
Ｔ－１．副腎皮質ホルモン低下を予防するため、指示されたステロイド剤を確実に投与する
２．ショック状態を認めた場合は、早期に医師に報告し対処する
Ｅ－１．ショックの徴候を説明し、異常があれば、直ちに報告するように説明する
＃４．合併症の危険性 感染
［要因］・髄液漏からの上行感染
・ホルモン異常に起因した糖尿病による易感染状態
＆髄膜刺激症状がなく熱型が安定している
＄術直後～退院前日
Ｏ－１．髄膜刺激症状の有無（頭痛、悪心、嘔吐、頸部硬直、痙攣）
２．髄液漏の有無（テステープによる判定）
３．意識状態の変化
４．バイタルサイン、熱型
５．血液検査データー（ＷＢＣ、ＣＲＰ）
Ｔ－１．感染を予防するため、以下の援助を行う
1)３回／日以上含嗽を行い、口腔内の清潔に努める
2)髄液漏を予防する
(1)便通のコントロ－ルにより、怒責を予防する
(2)くしゃみしないように気をつける
(3)安静の保持
3)髄液漏からの上行感染を予防する
(1)鼻腔からの流出液が髄液であるかをテステ－プで確認する
(2)指示された安静度を保持する
(3)髄液鼻漏出現時は、綿球等で鼻腔を閉塞させない
(4)鼻汁をすすったり、強くかんだりしない
Ｅ－１．指示された安静度は厳守するように説明する
２．鼻汁をすすったり強くかんだりせず、鼻汁流出感のある時は栓をせず直ちに報告するように説明する
＃５．体液量の不足の危険性
［要因］・下垂体機能障害によるホルモン異常
・下垂体機能障害による電解質異常
＆ｉｎ・ｏｕｔのバランスが安定維持できる
血清電解質値が正常範囲である
バイタルサインが安定している
急激な体重変化がない
口喝感が消失し、粘膜が湿潤している
低Ｎａ血症の症状が出現しない
＄術直後～退院前日
Ｏ－１．尿量と尿比重チェック、ｉｎ・ｏｕｔのバランス
２．下痢、嘔吐、発汗、マイナスバランスによる脱水の有無
３．食事摂取状況
４．バイタルサイン
５．口喝、皮膚、粘膜の乾燥の有無と程度
６．気分不快、全身倦怠感、頭痛、悪心の有無
７．意識状態、表情、行動の変化
８．血清、尿中電解質デ－タ－（Ｎａ、Ｋ、Ｃｌ）
９．体重の変化
Ｔ－１．指示された尿チェックを行い、経時的にｉｎ・ｏｕｔのバランスを測定する
２．時間毎に補液の滴下状況を観察し、正確な量を注入する
３．異常を認めた場合は、早期に医師に報告し対処する
４．ｏｕｔがｉｎを上回る場合は医師に指示に従い、補液またはピトレッシン、ＤＤＡＶＰの指示を受ける。また、飲水を促すが、補正には細心の注意を払う
Ｅ－１．ｉｎ・ｏｕｔのバランスが大切であることを説明し、口喝などの症状があれば報告するように指導する
２．頻回な下痢、嘔吐はかならず報告するように指導する
３．尿崩症が改善しない場合は、自己管理に向け、以下の指導を行う
1)食事摂取量、飲水量のチェック、蓄尿、体重測定を自分で行い水分出納状況とコントロ－ルの目安をつかんでもらう
2)脱水時や水分過剰時の徴候を説明する
3)ＤＤＡＶＰの点鼻の方法を説明し、実践してもらう
＃６．セルフケアの不足
［要因］・術後の安静度制限
＆許可された範囲でのセルフケアが安全安楽にでき、徐々に拡大していける
セルフケアの不足部分を言葉で表現できる
＄術直後～退院前日
Ｏ－１．全身状態
２．疲労度、体力
３．行動制限による影響
４．髄液漏の有無
５．ＡＤＬ能力と自立度
６．病状、治療についての理解度
７．意欲
８．不安の有無と程度、内容
９．性格
10．社会的役割や生活習慣への影響
Ｔ－１．治療上の行動制限範囲内で、患者の身体状況にあわせてＡＤＬの援助を行う（術後の看護プランを参照）
２．頭痛や嘔気が行動を制限している場合は、医師の指示による鎮痛剤や制吐剤を使用し、最大限に機能が発揮できるようにする
３．ベットサイドを整理し、手の届く範囲に患者の必要品をおく
４．活動範囲の拡大に向けて患者に目標をもたせ、家族の協力を得て援助する
Ｅ－１．術後生活の再指導を行う
２．活動範囲を説明し、できるだけ自分で行うように指導する
＃７．甲状腺機能低下症
［要因］・手術侵襲による下垂体機能障害
＆甲状腺機能低下症の症状が出現しない
＄術後３～５日目
Ｏ－１．皮膚状態（乾燥、粗雑、浮腫の有無）
２．皮膚蒼白
３．精神神経活動の低下（動作や言動の緩慢さ、記憶障害の有無）
４．寒さに敏感
５．発汗減少
６．バイタルサイン（低体温、低血圧、除脈）
７．低血糖症状の有無
８．心肥大
９．腸蠕動運動の減少による便秘
Ｔ－１．甲状腺ホルモン低下を予防するため、指示されたステロイド剤を確実に投与する
２．異常を認めた場合は、早期に医師に報告し対処する
Ｅ－１．ショックの徴候を説明し、異常があれば直ちに報告するように指導する
＃８．低髄液圧症状
［要因］・頭部挙上による頭蓋内圧の変化
＆低髄液圧症状を起こさない
苦痛が軽減され、徐々に安静度が拡大される
＄スパイナルドレナージ抜去直後～５日目
Ｏ－１．バイタルサイン
２．頭痛、悪心、嘔吐の有無と程度
３．全身倦怠感の有無と程度
Ｔ－１．患者のぺ－スに合わせて無理をさせず、安静度の拡大に努める
２．指示された痛みの処置を行い、苦痛の軽減に努める
Ｅ－１．頭痛があるときはできるだけ床上で安静に過ごし勝手に出歩かないように指導する
