間質性肺疾患患者の標準看護計画
間質性肺疾患とは
肺の間質（肺胞壁、気管支周囲組織、血管周囲組織、肺胸膜下層、小葉間結合組織など）を病変の場とする肺疾患
間質性肺疾患の分類
感染症--- マイコプラズマ肺炎、粟粒結核、ニューモシスチスカリニ肺炎
免疫学的疾患--- 膠原病肺、過敏性肺臓炎、薬物誘発性肺炎、Goodpasture症候群
悪性腫瘍--- 癌性リンパ管症
化学物質、環境大気汚染--- 石綿肺、珪肺、パラコート中毒
放射線照射--- 放射線性肺炎
原因不明--- 特発性間質性肺炎、サルコイドージス、器質化肺炎を伴う閉塞性細気管支炎(BOOP)、好酸球性肺炎、肺好酸球性肉芽腫症、アレルギー性肉芽腫性血管炎、びまん性過誤腫性、肺脈管筋腫症
間質性肺炎(IP)とは
肺胞道あるいは肺胞のうという肺気道系の最終部分に炎症を起こしているものを肺炎という。肺胞のなかが炎症の場となる一般の肺炎（肺胞性肺炎）と異なり、肺胞上皮（肺胞内腔の表面）や肺胞間の隔壁に損傷があったり、肺胞がつぶれるものを間質性肺炎という。
特発性間質性肺炎(IIP)とは
間質性肺炎の多くは原因が不明で特発性間質性肺炎と呼ばれ、進行性に間質の線維化を来す。肺炎のつぶれが肺全体に及ぶものは急性間質性肺炎と呼ばれ危険である。肺胞は､その上皮から分泌されるサーファクタント（肺拡張因子）という表面活性物質によってふくらんだ状態を保っているが、間質性肺炎はサーファクタントが欠乏し、肺胞はつぶれてしまう。肺胞壁に取り付いた硝子膜は肺胞におけるガス交換を阻害し、肺胞の萎縮をもたらす。つぶれた肺胞が浸出物のなかに埋まったままでいるとしだいに肉芽組織にとってかわり（器質化）、しだいに線維化した組織となり、その結果もとの肺胞腔はつぶれてしまい、空気の通り道である気道だけが残ってガス交換ができなくなってしまう（肺線維症）。50％生存率は 4～6年の報告が多く、死因は原疾患によるものが大半で、それに肺癌の合併が目立つ。
分類
急性 Humman-Rich 症候群、急性間質性肺炎、病理学的にはびまん性肺胞障害(DAD)
慢性 蜂巣肺の存在、肺野の縮小
定例型（Ａ群） 蜂巣肺は存在するが、肺野の縮小は軽度
非定例型（Ｂ群） 気腫化、のう胞のため肺野が拡大する例もある
症状
息切れ、乾性咳嗽が特徴的で発熱などがみられる。
病期がすすむと痰、ばち指、チアノーゼがみられるようになる。
原因
粉塵吸入
自己免疫機序
検査
血液検査--- 乳酸デヒドロナーゼ（LDH）上昇－活動性の指標になる赤血球沈降速度亢進、
Ｃ反応性蛋白（CRP）高値、抗核抗体、リウマチ因子陽性
胸部Ｘ線、ＣＴ--- 蜂巣肺、肺野縮小がみられる
呼吸機能検査--- 肺気量の減少、肺拡散能力の低下、低酸素血症
病理学的検査--- 経気管支肺生検（TBLB）、開胸肺生検
気管支肺胞洗浄（BAL）液--- 好中球、リンパ球の増加を認める例はあるが、特異的な所見はない
Gaシンチグラム--- 活動性の高い例でガリウムの集積を認める
治療
副腎皮質ステロイドホルモン
慢性型の急性増悪例、急性型が適応
プレドニゾロン(PSL) で1mg/kgを経口4週間、2~4週で 5mgずつ減量
重症例ではパルス療法（メチルプレドニゾロン1g/日静注、3日間）
副作用
精神障害、消化性潰瘍、糖尿病、感染症の誘発、増悪、骨多孔症、筋力低下、浮腫、高血圧、ムーンフェイス、血栓性静脈炎
免疫抑制剤
シクロホスファミド
アザチオプリン
合併症 肺癌、気胸、気道感染
間質性肺炎の看護
Ⅰ．アセスメントの視点
呼吸器の疾患ではガス交換の障害が起こり、活動に耐える力が低下している。また、咳嗽、喀痰、胸痛、呼吸困難、発熱、意識障害など様々な症状を伴い、身体的苦痛、死の恐怖に直面するなどの精神的苦痛も大きく、援助が必要となる。
Ⅱ．問題リスト
＃１．ガス交換の障害と活動耐性の低下
［要因］
・無効な呼吸方法、気道浄化
・肺胞壁の破壊、線維化
・ガス交換の障害に伴う組織の低酸素
・呼吸困難
・多大な努力呼吸や咳嗽に伴うエネルギー消費の増大
・治療処置による安静と睡眠の障害
＃２．気道クリアランスの不良
［要因］
・過剰な気道内分泌物
・気道内分泌物の粘性の増加
・不十分な痰の喀出
・炎症
・胸痛による喀痰の障害
＃３．精神的苦痛
［要因］・咳嗽、喀血、胸痛など自覚症状の出現による死への恐怖、予後への不安・症状による精神的ストレス
・ボディイメージ、ライフスタイルの変化
・入院による環境の変化
＃４．体液量、栄養状態の不十分
［要因］・呼吸困難
・食欲不振
・水分摂取の不足
・努力呼吸、咳、発熱に伴うエネルギー消費、発汗の増大
・便秘
＃５．便秘
［要因］
・水分摂取量の不足
・食事および線維摂取不足
・運動の不足
・排便時の疼痛
・排便習慣の変化、プライバシーの欠如
・長期の低酸素状態による消化管の機能低下
＃６．セルフケアの不足
［要因］
・倦怠感、疲労感
・呼吸困難
・疼痛
・治療による活動制限や身体運動の制約
・長期の入院によるストレス
＃７．睡眠の障害
［要因］・咳や疼痛などの身体症状
・予後などに対する精神的苦痛
・入院に伴う環境の変化
Ⅲ．看護目標
1. 十分なガス交換が行われる｡
2. 気道クリアランスが正常に保たれる｡
3. 精神的苦痛が緩和される｡
4. 体液量、栄養状態が十分に保たれる｡
5. 排便がコントロールされる｡
6. 日常生活行動が行われる｡
7. 十分な睡眠が得られる｡
Ⅳ．看護問題
＃１．ガス交換の障害と活動耐性の低下
［要因］・無効な呼吸方法、気道浄化
・肺胞壁の破壊、線維化
・ガス交換の障害に伴う組織の低酸素
・呼吸困難
・多大な努力呼吸や咳嗽に伴うエネルギー消費の増大
・治療処置による安静と睡眠の障害
＆呼吸機能が改善し、身体の限界、制限内の生活に適応できる
＄ 1～10日
Ｏ－１．呼吸状態（数、深さ、リズム）、呼吸音、胸郭の動き
２．痰の性状、喀出状況
３．血液ガスデータ
４．口唇､皮膚の色、チアノーゼの有無
５．労作の程度と労作時の呼吸の状態、脈拍数
６．患者の活動量、咳嗽力
７．血圧（活動に伴う拡張期血圧の上昇が見られる）
８．睡眠状態
９．倦怠感や衰弱感の有無
10．食事摂取量
Ｔ－１．呼吸状態を改善するために、以下のことを実施する
・セミファーラー位をとること、または、オーバーテーブルに寄りかかるように促す
（体位により肺活量の拡大に努める）
・医師の指示による薬物療法あるいは酸素療法を行う
２．気道からの分泌物を除去するためのケアを実施する
３．制限されている日常生活行動を患者に代わって実践することで基本的ニードを満たす
４．医師の指示に従い、活動範囲を拡大するためにリハビリプログラムを実施する
５．咳嗽をコントロールするためのケアを行う
６．睡眠を促すためのケアを実施する
７．栄養状態を改善するためのケアを実施する
Ｅ－１．患者に腹式呼吸法、口すぼめ呼吸法を指揮し、その実施を助ける
２．活動する時は急な動作は避けてゆっくり動くようにし、また口すぼめ呼吸法を行うように指導する
３．大量の食事や腸管内にガスを産出する食品を避けるように指揮する
４．咳嗽の効果的な方法（咳嗽の方法、水分摂取の必要性）について指導する
５．喫煙や花粉、埃などの刺激物質の吸入を避けることの意味とその方法について指導する
６．医師の指示があれば活動制限を守るように指導する
７．日常生活をする中で、酸素療法を必要とする場合、すぐに使用できるように、携帯酸素吸入セットを準備して持参するように指導する
＃２．気道クリアランスの不良
［要因］
・過剰な気道内分泌物
・気道内分泌物の粘性の増加
・不十分な痰の喀出
・炎症
・胸痛による喀痰の障害
＆気道クリアランスが改善される
＄ 1～ 2日
Ｏ－１．呼吸の状態（数、深さ、リズム）
２．呼吸音
３．酸素飽和度
４．痰の性状、喀出状況
５．呼吸困難の有無、患者の表情
６．胸郭の動き
Ｔ－１．気道からの分泌物を除去するために以下のケアを実施する
・指示に従って、去痰薬の投与および患者の吸入器の加湿を実施する
・禁忌でなければ１日に 1500～2000mlの水分摂取を促す
２．指示によるタッピング、バイブレーション、体位ドレナージを実施する
Ｅ－１．咳嗽の方法について指導する
２．水分摂取が気道クリアランスの不良の軽減に効果のあることを説明する
３．喫煙や花粉、埃などの刺激物質を避けるように指導する
＃３．精神的苦痛
［要因］・咳嗽、喀血、胸痛など自覚症状の出現による死への恐怖、予後への不安・症状による精神的ストレス
・ボディイメージ、ライフスタイルの変化
・入院による環境の変化
＆不安や気掛かりなどが解消あるいは軽減し精神的に安定する
＄ 2～ 4日
Ｏ－１．不安言動と不安行動の有無と程度
２．身体症状の程度
３．セルフケアの自立度
４．睡眠状態
５．食欲､食事摂取状況
６．病態や検査、治療についての理解度や受容の程度、思い、期待
７．性格傾向とこれまでに体験した危機状態での対処方法（コーピング）、相談できる人の有無（キーパーソン）、サポートシステム
Ｔ－１．呼吸困難を起こしている間のように不安の増強されるような時は、患者の要求にすぐに応えられるように、患者の側につき、患者を1人にしない
２．呼吸困難、呼吸状態を改善するためのケアを実施する（＃1、＃2）
３．患者の訴えによく耳を傾け､理解的､受容的態度で接し、また、そのように接していくことで、自信をもって対処すべき問題に取り組むことができるように援助する
４．孤独感や不安を増大させていると判断される場合は、看護婦や家族が側に付き添って不安を和らげるように配慮する
５．環境を整備し、病室内を落ち着いた雰囲気に整える
６．必要に応じ、鎮痛、鎮静剤の指示を受け与薬し、その効果の判定を行う
Ｅ－１．医師の協力を得ながら必要な情報を患者に提供する
２．リラクゼーションの仕方や気分転換の方法を指導する
＃４．体液量、栄養状態の不十分
［要因］・呼吸困難
・食欲不振
・水分摂取の不足
・努力呼吸、咳、発熱に伴うエネルギー消費、発汗の増大
・便秘
＆体液量の不足が改善し、必要量の食事を摂取し、栄養状態が適正に保たれる
＄ 5～14日
Ｏ－１．粘膜および皮膚の状態、口渇感
２．脈拍、血圧
３．ヘマトクリット値
４．体重の変化
５．intake，outputのバランス
６．尿比重
７．食欲、食事摂取量、内容
８．栄養所要量
９．排便状態
10．衰弱感、倦怠感の有無
11．口内炎の有無
12．血清アルブミン値、血清蛋白質値、総コレステロール値、リンパ球値
13．呼吸困難の有無
14．早期腹満感の有無
15．努力呼吸と咳に伴うエネルギー
Ｔ－１．禁忌でなければ、いつでも飲めるように水またはお茶を準備しておき、必要に応じて患者が飲むことを援助する
２．食事摂取を促す援助を行う
・患者の好みに応じた食品、摂取方法を工夫する
・食事に十分な時間をかける
・必要なら、患者が食事をするときその場にいて援助する
３．指示に従って経静脈輸液療法を実施する
４．呼吸困難を改善するためのケアを実施する（＃1、＃2）
５．便秘を予防する
Ｅ－１．禁忌でなければ、少なくても１日2500mlの水分を摂取するように指導する
２．栄養状態の改善の必要性について説明する
３．効率のよい食事摂取の仕方、食欲を回復する方法について指導する
＃５．便秘
［要因］
・水分摂取量の不足
・食事および線維摂取不足
・運動の不足
・排便時の疼痛
・排便習慣の変化、プライバシーの欠如
・長期の低酸素状態による消化管の機能低下
＆患者の通常の排便状態に戻る
＄ 1週間
Ｏ－１．排便回数、排便に要する時間、便の量、性状
２．腹部症状（腹満感、残便感、腸雑音)
３．食事、飲水の摂取量
４．排便時の苦痛、残便感の有無
５．腹痛、悪心の有無
Ｔ－１．排便する環境を整える
1)患者の状態に応じた排便方法を工夫する
可能な限りトイレに行けるようにする
自分で行けない場合は、看護婦の介助で車椅子でトイレに行く
ベッドサイドでポータブルトイレを利用する
やむを得ない場合には、ベッド上での排泄をすすめるが、緊張感の緩和、羞恥心の対応など、特に精神面への援助に配慮する
意識低下のある場合にはおむつを利用する
2)排便習慣が守れるように患者と相談して日課を決める
3)プライバシーが守れる環境をつくる
スクリーン、カーテンを利用する
防臭剤を活用する
排便後は後始末をすばやく行う
２．医師の指示により緩下剤、坐薬、軟化剤を用い、便を軟らかくして排便させる
３．緩下剤などの服用で効果がない場合には、グリセリン浣腸を施行する
４．下腹部のマッサージにより腸を刺激する
Ｅ－１．可能な範囲で、患者が下剤を自分の状況に合わせて調整できるように指導する
＃６．セルフケアの不足
［要因］・倦怠感、疲労感
・呼吸困難
・疼痛
・治療による活動制限や身体運動の制約
・長期の入院によるストレス
＆身体的な制限と指示された活動範囲で､日常生活に必要なセルフケアを実施する
＄10～14日
Ｏ－１．日常生活動作の自立度
２．四肢の運動機能
３．呼吸の状態
４．現状に対する認識
５．体力、栄養状態
６．生活の目標（生きがい）
７．サポートシステム
Ｔ－１．患者の生活背景を考慮して、日常の身体的なニーズに合った具体的な日常生活の仕方を患者とともに計画する
２．体力を増強し、活動耐性を改善するためのケアを実施する
３．患者が活動しやすいように生活環境を整える
Ｅ－１．呼吸困難、倦怠感、衰弱感による制限の範囲内で、できることを自分でやることの必要性を指導する
２．生活に必要な物品は手の届きやすい所に置くように指導し、援助する
３．患者や近親者に対して、患者が指示された活動制限や活動耐性の範囲内で自立することの必要性と、それをサポートする家族の役割について指導し、援助する
４．患者が日常生活を意欲や生きがいをもって生活できるように趣味ややりがいにある課題をもてるように指導し、援助する
＃７．睡眠の障害
［要因］・咳や疼痛などの身体症状
・予後などに対する精神的苦痛
・入院に伴う環境の変化
＆患者に必要な睡眠が得られる
＄ 3～ 4日
Ｏ－１．睡眠パターンの障害の型
２．睡眠パターンの障害の随伴症状
３．睡眠を妨げる因子
Ｔ－１．安楽な睡眠姿勢がとれるように、セミファーラー位またはオーバーベッドテーブルに寄りかかれるようにする
２．起坐呼吸を改善するために呼吸状態を改善する方法を実施する
（腹式呼吸、口すぼめ呼吸、深呼吸、分泌物の除去、横隔膜の圧迫を避ける、喫煙、刺激物の除去など）
３．必要時、睡眠中に酸素療法を実施する
４．咳嗽をコントロールするためのケアを実施する
５．室内の換気を行い、静かで落ち着いた雰囲気をつくる
６．治療や処置により安静や睡眠が妨げられないように、治療や処置を可能な限りまとめて行えるように調整する
７．睡眠時間が少ない場合にはその不足を補えるように、昼間でも眠っている時には起こさないようにして休ませる
Ｅ－１．鎮静薬、催眠薬などの薬物は医師の指示以外は避ける必要があることを指導する
２．恐怖や不安を軽減できるように、患者の身に今起こっていることや今後の見通しについて説明するが、その場合は、希望がもてるようにしかも簡潔な指導に努める
