胃癌患者の標準看護計画
胃癌とは
原因は、環境因子による種々の遺伝子変化によるものと考えられている。好発部位は幽門部及び前庭部小弯に多く、はじめ胃壁内にとどまっているが、のちに肝臓、膵臓、横行結腸、横行結腸間膜、横隔膜、前腹壁などの隣接臓器へ浸潤増殖し、また胃周辺のリンパ節に転移する。更に胃外壁へ露出する癌では、腹膜播腫が認められることが多い。高度転移例では、ウィルヒョウ転移（リンパ行性）、シュニッツラー転移（腹膜播腫）、クルッケンベルグ腫瘍（原因不明）がある。最近は早期胃癌が増えており、約6割を占め、治療率は向上している。特異的な型としてはスキルス胃癌があり、極めて予後が悪い。
胃癌の肉眼的分類にボールマン分類、早期胃癌分類がある。
アセスメントの視点
胃癌は日本人に多い癌であり、胃切除の適応となる代表的な疾患である。胃癌は告知する場合が比較的に多い。また、はっきり癌と告知されなくても、胃の手術が必要と言われれば、自分の病気が胃癌であると考える患者も多いようである。患者がどのように受け止めているか、患者自身の言葉で表現してもらうことが必要である。疾患の受け止め方には、その人の社会的な背景や価値観も影響してくる。また家族からの情報も重要である。
症状
胃癌の症状は個々の症例により異なり、特有な症状はない。偶然に胃癌が発見されるまで全く無症状の場合もある。比較的多い自覚症状として以下のものがある。
1. 心窩部痛、胃部腹満感、体重減少等
2. 悪心、嘔吐、食欲不振、胸やけ、全身倦怠感、嚥下障害、通過障害等
3. 癌がある程度進行すると貧血、痩せ、悪液質といった全身症状と共に腹部所見として腫瘤触知、圧痛、腹水が認められるようになる。
検査
･胃透視
･内視鏡
･胃生検
・超音波検査
・選択的血管造影
・ＣＴスキャン
・生化学検査及び血液一般検査
・超音波内視鏡
治療
１．手術療法
その適応は、進行癌に対しては積極的に拡大される一方、早期癌に対しては根治性を損なわない。また、quolity of lifeの観点から縮小手術も導入され、絶えず変化している
根治的手術
胃全摘術、幽門側胃切除術、隣接臓器切除術（膵臓、脾臓、横行結腸）、腹膜播腫に対しては、持続温熱化学療法や腹膜亜全摘術が施行される。
姑息的手術
胃部分切除術、胃腸吻合術、胃・腸瘻造設術
２．化学療法
３．放射線療法
術後の経過と管理
F．Moreeは、手術後の回復過程を４つの段階に分けている。
それによれば、第１相は、障害期で、手術後２～３日続く。第２相は、変換期で１～３日続く。これら第１､第２の２つの相は、手術侵襲に続いておこる異化相であり、その後の同化相とは異なった生体の反応過程を示すと考えられている。この急性反応期間中は、生体反応が刻一刻と変化するので、注意深い観察と適切な管理は必要である。
第３相は筋力回復期で手術後７日目頃から始まり２～５週間持続する。この時期は、神経・内分泌・代謝系の機能が手術前の状態まで回復しており体蛋白の合成の亢進に伴い体力がついてくる。
第４相は脂肪蓄積期で、手術後１ヶ月頃より始まり２～５ヶ月間持続する。この時期は体蛋白の合成は停止し、脂肪の合成が開始され、体重増加がみられる。
１．精神的サポート
胃切除・胃全摘の手術を受ける患者の不安は食べられないことへの不安、手術そのものへの不安、手術後や退院後の予期的不安がある。不安の内容や程度、表出の仕方など個人によって異なるが、精神的・身体的・社会的側面から統合した情報で、患者各人の訴えを判断することが大切である。手術のみならず、手術後の長期間にわたる治療に対して、しっかりとしたサポートシステムをつくっておく必要がある。
２．疼痛の管理
手術後の疼痛は、手術形式、麻酔法によって異なり、また、個人差が大きいが、患者に我慢させず、十分に疼痛をやわらげるべきである。とくに高齢者の場合、疼痛は心血管系に負担をかけ、血圧の上昇や不整脈を誘発することもあり、十分な除痛が望まれる。最近では、手術時に硬膜外カテーテルを留置し、術後に持続的に麻酔薬を注入することによって、よい結果が得られている。
３．呼吸系の管理
上腹部手術の場合、疼痛による呼吸運動の抑制、痰の喀出不良が原因で術後無気肺になりやすい。
４．循環器系の管理
心血管系に負担がかからないように十分な除痛が望まれる。
５．輸液・輸血の管理
手術侵襲による体液変動は、水分とNaイオンの貯留傾向、循環血液量の低下、細胞内Ｋイオンの低下が特徴である。また、手術操作によって腹腔内に浮腫が起こり、いわゆるthird spaceに水分が移行するので、術直後は尿量は減少する。特に術前から軽度の脱水が慢性的に存在している場合、手術という大きな侵襲の後、代償しきれなくなって血圧が低下したり、尿量が減少することがある。術後３～４日で、利尿期に入るが、この際輸液オーバーとなり高齢者では、肺水腫や心不全になりやすい。
６．栄養管理
術直後は糖質コルチコイドの産生が亢進し、肝グリコーゲンの分解、糖新生や脂肪分解の亢進が起こり、相対的なインスリンの作用不足から耐糖能が低下し、いわゆる外科的糖尿の状態となる。この際、浸透圧利尿となり多尿となるため、その後の脱水に注意を要する。回復期に入ると耐糖能が改善し、必要なインスリン量が減少してくるので、低血糖にならないように注意が必要である。
７．腹腔内ドレナージの処置
ドレーンからの排液は、通常は自然流出で十分であるが、ドレーン内腔の閉塞を防止したり、貯留液の有無やその性状の確認のために、二重管で低圧持続吸引することもある｡
８．創の処置
手術創をよく観察する。（発赤、離開の有無等）
９．胃管の処置
術前、あるいは術中に留置された経鼻胃管を、術後、留置開放し、消化液の胃内貯留を防ぎ、または吻合部の減圧を図る。胃管は消化管運動を再開し、排液量が減少したら抜去する。
10．中心静脈栄養法（IVH）の管理
術後は栄養、体液のバランスを保持するため、一般輸液療法やIVHが併用される。IVHは高濃度で高浸透圧のため､血糖コントロールが必要となってくる。また､IVHは発熱の原因となりやすいので清潔な操作が必要である。
11．経口摂取の開始
胃管抜去後、胸やけ、吃逆などがなく、腸蠕動が聴取され、排ガスガあれば、また透視で縫合不全を認めないことを確認してから、まず水分を与え、異常がなければ流動食から開始する。流動食は600ml/6回/日に分けて摂取させる。術後の経口摂取量は、術前を下回るのはが普通であることを患者に理解させて過剰に摂取しないように注意する。ダンピング症候群（食後20~30分以内に起きる早期症状のものと食後2~3時間で起きる晩期症状がある。症状として食後の発汗、頻脈、動悸、顔面紅潮等の全身症状と腹鳴、下痢、腹部膨満感、不快感、腹痛等の腹部症状がある）の症状が出現することもあるので観察を要する。
術後合併症
１．肺合併症
手術創が上腹部に多いことから、呼吸時の創痛が強度となり、浅い呼吸を続け十分な肺の拡張がみられないことや、長時間の麻酔の影響で気道分泌物が増加する一方、喀痰の粘稠度が増し、創痛のため十分に痰の喀出できないなどで痰が貯留し、無気肺から肺炎を併発しやすい。
２．術後出血
術後出血は殆ど48時間以内に起こる。腹腔内にドレーンを留置してあれば、ドレーンからの排液の性状がインフォーメションとなる。
３．消化管出血
術後消化管出血は、吻合部と断端閉鎖部から起こるのが大部分である。胃管からの大量の新鮮な血液の流出によって容易に診断される。
４．縫合不全
縫合不全の発生のピークは、術後3~10日間である｡発熱､白血球増多､頻脈､腹膜炎症状などの臨床症状が術後１週間前後に出現したらまず第一に縫合不全を疑う。
５．消化吸収障害
消化吸収障害は､胃の形態変化による貯留機能の低下と消化吸収力の低下により起きる｡特に脂肪の消化・吸収障害を起こしやすい｡これらは､胃内容の排出時間の短縮や胃液・膵液の分泌量の減少､迷走神経切除に関連した障害が多い｡ダンピング症候群は､胃貯留機能の消失または低下により高張な食物が腸内に入った結果、小腸の拡張と蠕動亢進が起こり循環血液量が減少し、血糖の上昇、血性Kが低下することによって起きるといわれている。消化吸収能力の低下は迷走神経本幹切離により小腸の吸収能力の低下、胆汁・膵液消化ホルモンの分泌低下、減酸による蛋白の吸収低下、鉄・ビタミンB12・Kの吸収低下によって起きる。
看護計画（術前）
Ⅰ．アセスメントの視点（術前）
全身麻酔で手術が行われるため、全身状態の評価が必要である。高齢者も多いので、既往症や機能の低下には十分注意する。早期癌の約半数は無症状であるが、痛みや不快感などの上腹部症状が出現する場合がある。疾患が進行すると、腫瘍による狭窄が生じて食事が十分とれなかったり、腫瘍から出血することから、貧血、低栄養状態、脱水、電解質異常をきたすようになる。摂食状況と倦怠感、疲労感などの自覚症状を把握する。客観的な評価指標として、体重の変化や血液検査に着目する。栄養状態改善のために、術前からIVHが行われたり、狭窄が強い例では絶食が指示されたりする。その場合には、生活行動や精神面への影響を把握することが大切である。
Ⅱ．問題リスト（術前）
＃１．疾患や手術に対する不安
［要因］・疾患そのものへのおそれ
・病気の兆候（食べられない、心窩部痛、嘔気等）
・手術そのものへの不安
・検査や治療に対する情報不足
・入院という慣れない環境
・社会的役割が果たせない
・手術後や退院後予期的不安
＃２．疾患による苦痛
［要因］・心窩部痛や腹部症状
・症状からくる精神的苦痛
＃３．腹部症状や栄養の吸収障害による栄養状態変化
［要因］・癌による胃蠕動運動の低下と通過障害
・心窩部痛、悪心、腹部膨満による食欲不振
・不安､ストレスによる食欲不振
＃４．消化管出血による全身状態悪化
［要因］・腫瘍からの出血
＃５．手術後の肺合併症の可能性
［要因］・麻酔薬により気道や肺胞が乾燥することによる絨毛運動の低下
・麻酔薬や鎮静剤による胸筋、骨格の運動抑制
・開腹術後に腹圧上昇による横隔膜の運動制限
・創痛による咳嗽や呼吸運動の抑制
・高齢、肥満、喫煙歴、心疾患、呼吸器疾患、神経疾患の合併症
＃６．化学療法による副作用
［要因］・抗癌剤による胃腸障害、腎障害
・点滴漏れによる組織壊死
・骨髄抑制による易感染
・体力の低下
＃７．家族の不安
［要因］・疾患そのものへのおそれ
・患者の予後や経済面への不安
・家庭内の役割の変化（サポートシステムの不足）
・患者と家族間の人間関係（コミュニケーション）
Ⅲ．看護目標（術前）
1. 疾患、手術に対する不安が軽減され手術に向けて精神的準備ができる
2. 腹部症状などの苦痛の軽減を図り栄養状態が改善され、体力の消耗が最小限になる
3. 全身状態の評価により術後合併症を予測し手術に対する身体的準備ができる
4. 化学療法による副作用に早く対処し精神的、身体的苦痛の軽減ができる
5. 家族の精神的慰安に努める
Ⅳ．看護問題（術前）
＃１．疾患や手術に対する不安
［要因］・疾患そのものへのおそれ
・病気の兆候（食べられない、心窩部痛、嘔気等）
・手術そのものへの不安
・検査や治療に対する情報不足
・入院という慣れない環境
・社会的役割が果たせない
・手術後や退院後予期的不安
＆診断のための検査と手術の必要性がわかり納得できたことを言葉で表現できる
患者の思いや不安を言葉で表現できる
癌に対する不安を表現できる
術前・術後の自分の状態がイメージでき、対処方法を表現する
＄手術前日
Ｏ－１．入院状況への適応状況
２．疾病、術前検査、手術に関する患者の情報量とその理解度
３．表情、言語、態度の表出状況と不安の程度の関係
４．食欲、食事摂取状況
５．身体症状の有無と程度
６．睡眠状況
７．サポートシステムの状況
８．性格
９．対処行動と対処能力
Ｔ－１．検査の必要性、方法を分かりやすく説明して協力を得る
２．検査の結果について、医師から十分説明を受けることができるように配慮する
３．術前オリエンテーションを不安なく受けられる様に援助する
４．不安を表出できる様にするため以下のケアをする
1）患者や家族の訴えをよく聴き、受容的態度で接する
2）不安が表出できる様患者や家族との信頼関係をつくる
3）癌に対する不安は、医師から十分説明が受けられる様にする
4）静かに休息のとれる環境をつくる
Ｅ－１．患者が術後の状態を具体的にイメージできる様に説明する。特にドレーンやチューブ類が挿入されるため、その重要性を認識できるように働きかける
２．医師の説明で理解不足の内容があれば追加説明し、納得して手術が受けられる様にする
３．不安な状態を表出してもいいことを伝え、不明なところは質問できるよう促す
＃２．疾患による苦痛
［要因］・心窩部痛や腹部症状
・症状からくる精神的苦痛
＆身体的・精神的苦痛を最小限にとどめられる
＄手術前日
Ｏ－１．痛みの部位、性質、食事との関係、持続時間
Ｔ－１．衣服をゆるめ、腹部の緊張を和らげる
２．安楽な体位を工夫する
３．医師の指示により鎮痛薬与薬
４．精神的苦痛もあるため、感情の動揺や緊張を避けるように援助する
Ｅ－１．痛みが自制不可の場合、医師、看護婦に報告する
２．刺激のあるもの、発泡性のもの等は摂取しないようにする
＃３．腹部症状や栄養の吸収障害による栄養状態悪化
［要因］・癌による胃蠕動運動の低下と通過障害
・心窩部痛、悪心、腹部膨満による食欲不振
・不安､ストレスによる食欲不振
＆摂取可能な食物が選択でき、経口摂取量が増加する
栄養状態が改善し手術が受けられる
痛み、倦怠感、息切れが改善する
経口摂取以外の方法で身体の機能の維持に必要な栄養状態を保つことができる
＄手術前日
Ｏ－１．食事摂取量、水分量と排泄量のバランス
２．食事摂取に関連した嚥下困難、胃痛、不快感、悪心、嘔吐の有無と程度
３．食欲の状態
４．貧血、栄養状態
５．倦怠感、息切れと日常生活の障害の有無
６．口腔内粘膜の状態、浮腫の有無
７．体重の変化
８．検査データーの結果
９．食べられないことによるストレス
Ｔ－１．検査のための前処置で脱水にならないように、検査後の食事、水分摂取ができるように配慮する
患者の嗜好を考慮し、家族の協力を得て、消化のよい嗜好品を持参してもらう
胃の負担を軽減するため、1回量を少なくしよくかんでゆっくり食べられるように環境を整える
食欲が増進するよう盛り付け、食事の温度を工夫する
消化しやすい食事に変更する
２．通過障害があり経口摂取が不可能な場合以下のケアを行う
高カロリー輸液または輸液管理
３．消化剤、鎮痛剤を与薬し痛み、胃部不快感を軽減する
４．倦怠感、息切れ、動悸がある場合、日常生活で転倒しないように注意する
５．不安やストレスに起因した食欲不振に対して、その原因を取り除くための援助をする
Ｅ－１．栄養を改善するために必要な方法について患者と話し合う
２．患者が摂取量を概算できるように指導する
３．高蛋白、高カロリー、鉄分を含んだ食品に必要性を指導する
４．高カロリー輸液の必要性、施行時に注意事項を説明する
＃４．消化管出血による全身状態悪化
［要因］・腫瘍からの出血
＆異常の早期発見ができ、適切な処置を受けることができる
＄手術前日
Ｏ－１．バイタルサインチェック
２．胃部不快感
３．吐血、下血の有無
４．全身状態の観察
Ｔ－１．吐血、下血時の場合
1）安静の保持
2）嘔吐後冷水で含嗽させ、嘔気を誘発させない
3）出血部位により適切な処置を行う
4）体位交換、便器介助時は腹圧をかけないよう行う
5）輸液、輸血の管理
6）不潔になりやすいため、清潔を保ち不快感を与えない
7）下血後は、臀部を蒸しタオルで清拭する
Ｅ－１．安静の必要性を説明し、処置により状態の改善が見られることを説明する
２．吐血、下血、その他異常時は、医師または看護婦に報告するよう説明する
＃５．手術後の肺合併症の可能性
［要因］・麻酔薬により気道や肺胞が乾燥することによる絨毛運動の低下
・麻酔薬や鎮静剤による胸筋、骨格の運動抑制
・開腹術後に腹圧上昇による横隔膜の運動制限
・創痛による咳嗽や呼吸運動の抑制
・高齢、肥満、喫煙歴、心疾患、呼吸器疾患、神経疾患の合併症
＆手術後に肺合併症の起きる可能性の高いことを理解できたと表現する
肺合併症予防のための術前練習の必要性がわかったと表現できる
肺合併症予防のための練習が実施できる
術前トレーニングにより肺機能が改善する
＄手術前日
Ｏ－１．呼吸状態
２．咳嗽、喀痰の有無と程度
３．呼吸機能検査の結果
４．リスクファクター（高齢、肥満、喫煙歴、喫煙量、心・神経疾患、閉塞性肺疾患の有無と程度）
５．胸部ＸＰの結果、胸郭の変形の程度
６．動脈血ガス分析の結果
７．手術の受け止め方
Ｔ－１．パンフレットを用い合併症予防の練習を行う（深呼吸、含嗽、痰の出し方など）
Ｅ－１．肺合併症のための術前練習の良否が、術後の経過を左右することを説明し、理解を促す
２．禁煙、体重の減量、術前トレーニングの必要性を説明し、理解を促す
＃６．化学療法による副作用
［要因］・抗癌剤による胃腸障害、腎障害
・点滴漏れによる組織壊死
・骨髄抑制による易感染
・体力の低下
＆自覚症状出現時は医師または看護婦に報告ができ、適切な処置が受けられる
術前に体力の低下をきたさない
＄手術前日
Ｏ－１．バイタルサインチェック
２．薬剤による副作用観察
３．食事摂取量、水分量・尿量のバランスチェック
４．食欲の状態
５．一般状態の観察
６．検査データーの結果
Ｔ－１．感染予防のため皮膚の清潔保持に努める
２．出血傾向に注意し、採血後、点滴後の止血を確認する
３．副作用出現時は医師に報告し、指示を得、対処する
４．医師より抗癌剤治療の目的、副作用について説明するか、本当のことを言わないことも多いので医療従事者は言動を統一して説明できるようにしておく
Ｅ－１．消化器症状、倦怠感出現時は医師、看護婦に報告するよう指導する
２．WBC減少時は、含嗽、マスクの着用を指導する
３．必要に応じて面会人の制限をする
＃７．家族の不安
［要因］・疾患そのものへのおそれ
・患者の予後や経済面への不安
・家庭内の役割の変化（サポートシステムの不足）
・患者と家族間の人間関係（コミュニケーション）
＆家族ケア、家族サポートを通して患者が支えられる
＄手術前日
Ｏ－１．家族の表情、言語による表現、態度
２．家族と患者との人間関係
３．家族、患者間の疾病の理解、認識の差
４．家族間のサポートシステム
５．家族の状況判断能力
６．家族がとらえている患者の性格傾向、コーピング
７．経済的問題の存在
Ｔ－１．家族とコミュニケーショをとり、不安や心配事を表出しやすいように受容的態度でかかわる
２．家族の考えと医療者の考えに違いがないか、また患者の考えを尊重してかかわる方法について相談し検討する
３．家庭内で起きている問題の対処ができているか、解決困難な時は相談にのる
Ｅ－１．家族が患者の今後についてイメージできるように、術後の状況、入院期間、社会復帰等について知識を与える
２．家族に患者のサポートの必要性を説明する
