ペースメーカー移植術を受ける患者の標準看護計画
ペースメーカーとは
心筋は自動能によって興奮し、心収縮を起こす。この機能が障害された時、心筋に人工的に電気刺激を与え、心収縮を起こさせるものをいう。一時的に体外から刺激を送る方法や、恒久的治療である植え込み術がある。その目的には、①人工的に心収縮を起こすことにより、有効循環血液量の保持をはかる。②頻脈型不整脈を停止させる。
アセスメントの視点
ペースメーカー植え込み術を受ける患者は、心臓を機械で動かされているというイメージをもち、恐怖感を抱きやすい。しかし、その恐怖感を克服して手術を受けなければ死に直結する可能性がある。また、患者はペースメーカーを植え込んだ体を管理しながら社会復帰し、一生を過ごすことになる。手術を受ける患者の受けとめ方や、患者自身の社会的背景や価値観についての情報が必要になってくる。
ペースメーカー植え込み術の適応
１．洞不全症候群
１）アダムス・ストークス発作のある場合
２）眩暈、脱力感、眼前が暗くなるなど、症状は軽いが日常生活に支障をきたす場合
３）洞休止が2～2.5秒以上、または洞結節回復時間が異常な場合
４）徐脈－頻脈型で薬物治療が困難なもの
２．房室ブロック、脚ブロック
１）アダムス・ストークス発作や脱力感、眩暈などの自覚症状のあるもの。また、うっ血性心不全や低心拍出等の症状のある完全房室ブロック
２）２度～３度の房室ブロックで、症状は軽くてもヒス束心電図上Ｈ－Ｖ間隔の延長(55m/秒以上)があり、右脚ブロック＋左脚前枝ブロックあるいは右脚ブロック＋左脚後枝ブロックをともなう場合
３）心房細動： 徐脈性の心房細動でアダムス・ストークス発作や眩暈などの症状がある場合
４）頻脈疾患(PSVT)： 反復性で内科治療に抵抗性があるもの
ペースメーカーモード
心臓の生理的機能に近づけるために、種々の工夫がされた機種が開発されている。それは、電極の楔入部位や刺激を感知する場所(心房・心室)、刺激を出す場所、また、どんなときに、どのように感知してペーシングするか(様式)により、さまざまなタイプが各疾患に選択して使われる。これを一般的に、ペースメーカーモードという。
主なものは、
ＡＡＩモード（Ｐ波抑制型ペーシング；洞不全症候群に適応）、
ＶＶＩモード（Ｒ波抑制型ペーシング；房室ブロック、洞不全症候群、徐脈型心房細動に適応）、
ＤＤＤモード（生理的ペーシング；洞不全症候群、房室ブロックに適応）
が用いられている。
術前検査
１．24時間ホルター心電図
２．心機能検査
３．血液データ、等
術式
ペースメーカーの本体は、前胸壁や腹壁の皮下・筋膜下に置く。
カテーテル電極の場合は経静脈的に右心室内に挿入する。
心筋電極の場合は心筋外面に装着固定する。
ほとんどが局所麻酔で行なわれている。
術後の経過と管理
電極周囲の線維化は３日から１週間必要であり、この時期はペースメーカーの作動不全が起こりやすい。そのため、植え込み部位の安静が必要である。また、過去の至適レートと至適ペーシングレートの格差により、患者に不快感や障害を感じさせることがあるため種々の観察が必要になってくる。
(1) ＥＣＧ管理
ＥＣＧモニターを装着し、植え込んだペースメーカーの機種、セッティング条件を把握して、安静時および運動時のＥＣＧモニターを観察し、作動不全や危険な不整脈の早期発見につとめる。
(2) 創部の観察
異物に対する拒絶反応や感染の有無の観察として、植え込んだ部位の熱感・腫脹・発赤疼痛などの炎症反応をチェックする。
(3) ペースメーカー植え込み後の適応状況の把握
吃逆、眩暈、頭痛、動悸、胸壁筋肉や術側上肢の観察など
(4) 精神的サポート
ペースメーカー植え込み術を受ける患者の不安は、異物が体内に入ることによるボディイメージの変化への不安、手術そのものに対する不安、治療後の生活に対する不安などがある。不安の内容や程度、表出の仕方など個人差はあるが、精神的・身体的・社会的側面からの情報で、患者それぞれの訴えを判断することが大切である。
術後合併症
(1) ペースメーカーの作動不全
作動不全(failure)とは、挿入したペースメーカーが設定された条件で正しく機能して いないことをいう。
sensing failure
感知機能の不全－電気刺激（スパイク)が正しく機能してない。
pacing failure
出力機能の不全－センシングされてもそれに続く心収縮刺激をださない。
ペースメーカー作動不全の因子
・電極または導線の断線
・電極先端の離脱
・心筋閾値の上昇
・電池の消耗
(2) 不整脈
ペースメーカーカテーテルの電極によって、心筋が易刺激性となり、心室性期外収縮や心室頻拍、心室細動等を起こしやすい。
(3) 心筋電極の心外膜への穿通
ペーシング不全や閾値の上昇、横隔膜や肋間筋攣縮、心窩部痛、心電図のＱＲＳパターンの変化などがみられる。
(4) 感染
全身性、または局所性の感染を起こす。
(5) 植え込み部位の拒絶反応
電極遊離、浸出液貯留、ポケットのびらんなどがあれば、植え込み部位の変更が必要である。
(6) 横隔膜攣縮による吃逆
電極が心室の先端に入りすぎると、横隔膜を刺激して起こる。
(7) ペースメーカー症候群
ペースメーカー植え込み後に、動悸や眩暈、息切れ、倦怠感などの症状がでて、不快感が出現する。心房、心室収縮の不一致が原因といわれている。また、自己の緩慢なリズムに慣れた人では、ペースメーカーの心拍に適応できず、動悸やのぼせなどの症状を自覚する。
(8) 刺激閾値の上昇
電極先端周囲の組織の反応の結果として閾値が上昇する。植え込み後１～２週間やや上昇し、そのあとは次第に安定する。
看護計画（術前）
Ⅰ．アセスメントの視点
患者の多くは無症状であるが、アダムス・ストークス発作や頻脈発作が起きた場合は、生命への危険性が予測されるため、自覚症状や心電図波形に注意する。
ペースメーカーという人工のものを挿入することに対する不安もあるため、精神面への配慮もまた必要である。
Ⅱ．問題リスト（術前）
＃１．アダムス・ストークス発作や頻脈発作を起こし生命に危険が及ぶ可能性
［要因］・徐脈による失神発作
・発作からくる二次障害
・頻脈発作は瞬間的といえるほど突然に始まり、突然おわる
＃２．ペースメーカー植え込みに対して不安がある
［要因］・検査、治療方法に対する情報の不足
・身体損傷に伴う潜在的障害の可能性
・予測できない治療後の生活様式の変化、役割変化、社会復帰後の生活
・予測できない治療の効果
＃３．患者の全身状態や生活習慣が術中から術後にかけて影響を及ぼすことが予測される
［要因］・他疾患（糖尿病、腎機能や心機能障害など）を併発していることが多い
・手術後の安静によるＡＤＬ不足や身体的、精神的苦痛
Ⅲ．看護目標（術前）
1. アダムス・ストークス発作や頻脈発作に対して適切な処置を行なうことができる
2. 疾患、手術に対する不安が軽減され手術に向けて精神的な準備ができる
3. 予測される健康障害を知り、手術に向けてコンディションを整える
Ⅳ．看護問題（術前）
＃１．アダムス・ストークス発作や頻脈発作を起こし生命に危険が及ぶ可能性がある
＆発作出現時、救急処置を施される
＄手術前日
Ｏ－１．自覚症状；動悸、息切れ、頭痛、眩暈の有無
２．失神発作の有無、程度、時期
３．全身状態；ＢＰ、ＨＲ、Ｒ、意識レベル、痙攣など
４．モニターの観察；入眠時、覚醒時、体動時 ＨＲ、波形、Ｐ波の有無、
Ｐ波とＱＲＳの関係
５．ＢＰ値とその変動
６．検査データ；ＥＣＧ、心胸比
７．睡眠時間、寝付き、熟睡感
Ｔ－１．失神、頻脈発作時の対処；まず医師に報告
１）救急カート、吸引セット、酸素、点滴、ＤＣ（頻脈発作）など
２）衣服緊縛の除去（失神発作）
３）身体の安静
４）舌咬傷の予防処置；舌圧子、バイトブロックの使用（失神発作）
２．徐脈時の対処
１）医師の特別指示箋がある場合はそれに従う
２）原則としてＢＰを測定し、ＢＰ低下の有無をチェックする
３）入眠時であれば覚醒させ、ＨＲの変動をみる
３．危険防止
１）ベッド周囲の整理整頓
２）ベッド柵を３個使用する
４．不安の緩和、精神的支援；訪室回数を多くし、話をゆっくり聞く
５．正確な与薬；硫酸オルシプレナリン（アロテック）等の内服薬を使用している場合、確実な与薬に気を配る
Ｅ－１．ベッド周囲の整理整頓を行うように指導する。不要なものは持ちかえるように指導する
２．動悸、ふらつき、胸部不快が起こりそうであればすぐにナースコールする様に話す
３．モニター装着時の注意
１）指示された行動範囲、運動制限を守る
２）ベッドサイドにハムの原因となるものを置かない
３）電極の異常時はナースコールするように話す
４．アダムス・ストークス発作症状を説明し、症状出現時にはすぐにスタッフに連絡するように指導する
５．頻脈発作経験者には前駆症状があり次第ナースコールするよう指導する
６．内服薬を医師の指示どおり確実に内服するように指導する
＃２．ペースメーカー植え込みに対して不安がある
＆ペースメーカー植込の意義、手技、術後の安静などが理解でき不安が軽減され、スム－ズに手術が受けられる
＄手術前日
Ｏ－１．入院生活や手術に対する訴え
２．ペースメーカーに対する理解度
３．疾患に対する理解度
４．精神状態；食欲、睡眠状態、患者の言動
Ｔ－１．不安の緩和、精神的支援；訪室回数を多くし話をゆっくり聞く。処置は適宜患者に声をかけながら行なう
２．ＥＣＧモニター監視；24時間モニタリング
３．指示により薬剤与薬
１）β受容体興奮剤；塩酸イソプレナリン（アロテック）、硫酸アトロピン
２）抗凝固療法、止血剤使用中には、その中止時期、減量与薬時期に注意
４．術前オリエンテーション
１）ペースメーカー植え込み場所の決定
２）仕事の内容
３）利き手の確認
５．術前指示書に基づいた術前処置の実施
Ｅ－１．術前オリエンテーション
１）手術の日時、場所、服装
２）絶飲食の時間
３）中止薬の説明
４）術前血管確保、注射の指示
５）前日の与薬；睡眠薬、下剤
６）術後の安静度
７）必要物品；吸い飲みなど
２．植え込み術の意義、手技、術後安静の説明；医師より施行されるが、理解不十分な点があれば補足または医師へ確認する
＃３．患者の全身状態や生活習慣が術中から術後にかけて影響を及ぼすことがある
Ｏ－１．患者の状態把握
１）心機能状態、糖尿病の有無、腎機能、他の既往歴より問題となる点
２）患者の健康レベル；心機能、血液データ、バイタルサインズ
３）日常生活状態（特に上半身を使う動作）
Ｔ－１．術後支障となる点については患者と相談し、工夫する
Ｅ－１．手術後の安静を理解できるようにオリエンテーションする
看護計画（術後）
Ⅰ．アセスメントの視点
術後早期の合併症としては、出血、感染、血栓形成などに注意する。また、ペースメーカー作動不全やペースメーカー症候群が起こる可能性がある。退院後は日常生活に対 する指導が重要である。
Ⅱ．問題リスト（術後）
＃１．術後出血、感染、血栓形成などの合併症
［要因」・手術創からの出血
・感染による縫合不全
・血行障害
・人工物（ペースメーカー）の留置
＃２．ペースメーカー作動不全やペースメーカー症候群が起こる危険性
［要因」・センシング不全
・ペーシング不全
・徐脈に慣れている身体がペースメーカーにより、急に頻拍になったり、末梢循環血液量増加により潜在症状の出現
＃３．患側上肢固定と床上安静が強いられることへの苦痛
［要因］・カテーテル電極の離脱、移行の危険性
＃４．退院後の日常生活への不安
［要因］・ペースメーカー植え込み後の生体的変化
・情報や知識の不足
Ⅲ．看護目標（術後）
1. 手術からくる苦痛の緩和とともに患者が現在の状態を理解でき、情報や知識が十分得られる
2. ペースメーカー植え込みに対しての受け入れができ、情報や知識が十分得られる
3. 心身ともに自立し、退院に向けて準備ができる
Ⅳ．看護問題（術後）
＃１．術後出血、感染、血栓形成などの合併症
＆合併症を起こさずに経過する
＄術後～退院前日
Ｏ－１．創部の状態の観察
１）創部の出血、ガーゼ汚染の有無
２）発赤、腫脹、嘴開の有無
３）皮下血腫の有無と程度
２．足背動脈、その他の動脈触知状況の手術前後での差
３．自覚症状の有無
１）疼痛；創部痛、その他の部位かどうか、疼痛の程度
２）悪寒戦慄の有無
３）しびれ感、頭痛の有無
４．検査データの把握
１）ＷＢＣ、ＲＢＣ、ＣＲＰ、血沈、血液培養等
５．バイタルサインズのチェック
１）熱発の有無、熱型、熱発の程度
２）ＢＰの変動
３）四肢末梢冷感の有無、悪寒戦慄の有無
６．細菌性ショックの有無
Ｔ－１．ガーゼ交換の介助；１回／日 清潔操作を行なう
２．熱発時氷枕を貼用するとともに医師報告する
３．点滴ルートがある場合はその管理を行なう
４．ナースコールは患者の使用可能な場所に置く
５．抗生物質の確実な投与
Ｅ－１．皮下出血は消失するまで時間を要することを説明する
２．不快な症状がある場合はすぐにナースコールするように指導する
３．手術後多少の熱発が吸収熱としてあることを説明する
＃２．ペースメーカー作動不全やペースメーカー症候群が起こる危険性
＆ペースメーカー作動不全や不快な症状をきたさず順調に経過する
＄退院まで
Ｏ－１．ＥＣＧモニターを装着し観察する；ペースメーカーモード電極の位置、設定レ－ト数、出力、閾値を把握しておく
１）ペースメーカー刺激波（スパイク）とＱＲＳとの関係、ＱＲＳ波の幅
２）センシングミスとペーシングミスの有無
３）ＨＲ、呼吸
４）ペースメーカー作動時のレートは設定数になっているかどうか
５）ペーシングの作動状況；自己レートとペーシングレートの割合
６）以下のペーシング失調が起こりうることを知っておく
・バッテリーの消耗
・閾値の異常上昇
・リード線の断線
・センシング不全
・オーバーセンシング
・電磁波障害
２．ペースメーカー不全兆候の有無
１）ＢＰ低下、尿量減少
２）動悸、胸痛、冷汗
３）呼吸困難と疲労、眩暈
３．吃逆の有無；横隔膜刺激症状
４．ペースメーカー症候群の有無；動悸、呼吸困難、顔面紅潮、発汗、眩暈、胸内苦悶、胸痛症状出現時、対症療法を行なうが、場合によっては薬物療法の適用となる
Ｔ－１．ペースメーカー作動不全、ペースメーカー症候群症状出現時至急医師に報告する
２．モニター上では判断できない波形出現時は12誘導をとる
３．ペーシング設定を変更する場合はその都度、医師より変更後の条件を確認しておき正しく申し送りをする
Ｅ－１．ペースメーカー植え込みに伴い起こりうる症状を説明し、その不快な症状が出現した場合はすぐにナースコール
するように指導する
２．モニターは寝衣の胸ポケットに入れると本体を圧迫する場合があるので位置に気をつけるように説明する
３．モニターの状態が悪い場合は深夜でも付けなおすことがあることをあらかじめ説明しておく
４．ペースメーカー症候群に対し、一時的に発症するものであることを十分患者に説明し、不安の軽減に努める
＃３．患側上肢固定と床上安静を強いられることへの苦痛
＆患側前腕の循環障害をきたさず安静が守られる
安静臥床、運動制限による苦痛が緩和される
＄術後１週間
Ｏ－１．患側前腕の循環状態の観察；爪床色、しびれ感の有無
２．安静が守られているか否かの観察
３．安静による苦痛、疼痛部位（肩、腰部、背部など）の観察
Ｔ－１．術後１～２日間創部に砂のうを貼用する
２．植え込み後72時間は（カテーテルの先端が支持組織に固定される期間）は患側上肢の挙上は禁止
３．安静度；
植え込み後24時間：ベッドアップ30°
48時間：ベッドアップ60°～ベッドサイド
72時間：トイレ歩行
４．体位制限内で安楽な体位の工夫をする；小枕、バスタオルなど使用する
５．手術当日は床上での食事、排泄、洗面介助を行なう
６．病棟内歩行が許可されるまでは下膳、配湯等を行なう
７．身体の保清
１）清拭；発汗時は患側腋下に特に留意して行なう
２）洗髪；主治医の許可がでたら行なう
３）絆創膏の汚染はユニソルブで拭き取る
８．筋肉痛に対しては湿布を貼用する
Ｅ－１．安静解除は主治医の指示にしたがって行なうことを説明する
２．安静は、ペースメーカー本体の固定と電極離脱防止のために大切であることを説明する
３．ペースメーカー本体収納部位を圧迫したりぶつけたりしないように指導する
＃４．退院後の日常生活への不安
＆日常生活の注意事項が理解できる
ＰＲ測定が確実に行なえる
＄退院まで
Ｏ－１．退院後の日常生活環境；家族、仕事、趣味など
２．ペースメーカーに対する理解度
３．ＰＲ測定の実施、正確さの有無
４．創部の癒合状態を観察する；ケロイドの有無、女性の場合は特に注意する
Ｔ－１．検温時に看護婦と同時にＰＲ数の自己測定を行なう
２．創部の状態（外観的にケロイドなどがあり）に問題があれば、医師に報告する
Ｅ－１．ペースメーカーのしおりとペースメーカー手帳を用いて生活指導を行なう；本人、身近な家族を交えて
１）ペースメーカーの設定；ＨＲ（数／分）
２）自己測定しＰＲが設定数よりも少ない場合は、ただちに主治医に連絡を取るか外来を受診するように指導する
３）患者の脈が整脈であるか不整脈かを説明しておき、そのリズムがかわった場合は注意するよう指導する
４）安静時の自分のＰＲ数を知っておくこと
５）自己検脈は１日２回以上は１分間測定するよう指導する
６）電気カミソリ、電気毛布、電子レンジなどは使用法を正しく行えば問題はない
７）強い磁石をペースメーカーにあててはいけない
８）ペースメーカー手帳は常に携帯しておく
９）運動、妊娠などは主治医に相談する
10）海外旅行の際は金属探知機が作動することに留意する
12）漏電に注意する
13）電気治療器、低周波治療器は使用しない
14）歯科医を受診するときはペースメーカー手帳を提示する
15）植え込み部位の異常時には外来受診する；局所の発赤、疼痛、掻痒感
16）胸部の保護；打撲に注意する
17）異常症状が出現したらすぐに外来受診する；動悸、呼吸困難感、胸痛、咳嗽、浮腫、吃逆が止まらないなど
18）内服は確実に行なう；それぞれの薬効を知っておく
19）携帯電話を操作する場合、ペースメーカーの植え込み部位から22㎝以上離して使用する。また、通話をする場合は
ペースメーカーの植え込み部位と反対側の耳にあてる
