肝臓癌患者の標準看護計画
肝臓癌とは
原発性肝癌と転移性肝癌とに分類される。肝臓癌の95％が転移性肝癌である。
原発性肝癌とは、肝細胞より発生した癌腫を肝細胞癌（ヘパト－マ）、胆管細胞由来の癌腫を胆管上皮癌（コランジオ－ム）という。未分化の胎児性肝細胞に由来するものを肝芽細胞腫（ヘパブラスト－ム）といい、乳幼児に多い。このうち肝細胞癌が80～90％を占める。また肝細胞癌は肝硬変を合併する場合が多い。
肝細胞癌は肉眼的に塊状型、結節型、瀰漫型の３型に分けられるが、結節型が最も多い。組織学的にはエドモンソンの分類が用いられており、I､II型に比べ、III､IV型では細胞悪性度が高く、脈管内発育が著明で、高率に転移をきたす。肝癌の発育形式では肺や骨などに血行転移をきたしやすいが、門脈を経由しての肝内転移をみることが多く（娘転移）予後に重大な影響を与えている。
原因は、ＷＨＯのＨＢウイルス汚染地区と一致し、肝癌では抗原陽性率が高いことから、ＨＢウイルスが肝癌発生になんらかの影響を及ぼしていると考えられている。また、わが国の肝硬変は肝炎後性の乙型肝硬変が多く、肝硬変患者の1/3に肝癌を併発するといわれ、肝癌患者の60～80％に肝硬変を合併している。
転移性肝癌とは、肝以外の臓器の悪性腫瘍が血行性（門脈、肝動脈）、リンパ行性、あるいは直接浸潤により肝に転移巣を生じたものをいう。
アセスメントの視点
肝癌は、自覚症状が少なく、肝腫瘍が大きくなってから気づく場合が多く、周囲臓器に及んでいることもあり、一般的に予後不良である。肝臓の機能の低下や肝炎や肝硬変、閉塞黄疸、糖尿病などを合併していることが多く、代謝異常による低栄養状態や電解質の平衡が保たれにくい。また解毒作用が低下しやすく、凝固因子の不足により出血しやすい。好発年齢が40～60歳代に多く、とくに50歳代に多発していることや男性が女性の3～4倍多く発生している。
症状
肝癌の症状は次の５つに分けられる
１．無症状型
肝腫大や超音波検査で発見され、自覚症状の明かでないもの
２．発熱型
38度以上の発熱をきたすもの
３．疼痛型
右季肋部痛や肩甲骨下痛などの認められるもの
４．急性腹症型
肝癌破裂によりショックや腹膜刺激症状を伴うもの
５．潜伏型
全身衰弱で偶然にあるいは剖検により発見されるもの
他覚的所見は肝硬変の合併が多いため、腹水、脾腫、腹壁静脈怒張などの肝硬変の症状を示すことが多い
検査
肝切除術の術前検査は、肝腫瘍などの範囲、位置、性状などの局在診断と肝予備能および全身状態のチェックに大別される
１．肝腫瘍などの診断法
超音波検査、Ｘ線ＣＴ、ＭＲＣＴ、血管造影、シンチグラム、ＥＲＣＰ、ＰＴＣ、ＡＦＰ・ＣＥＡなどの腫瘍マーカー
２．一般肝機能検査
トランスアミナーゼ、胆道系酵素、ビリルビン、血清蛋白、ＣｈＥ、膠質反応、血清脂質、凝固線溶系
３．肝予備能検査
ＩＣＧ試験、75gOGTT、ヘパプラスチンテスト
４．全身状態のチェック
術前一般検査
胸腹部Ｘ線撮影、心電図、肺機能検査、腎機能検査、一般血液検査、尿便検査
上部消化管検査
食道静脈瘤、胃十二指腸潰瘍の検索
治療
１．手術療法
肝臓の切除量としては、正常肝の場合で約75％の肝切除が可能である。しかし、本邦の原発性肝癌の大部分をしめる肝細胞癌症例の約90％は肝硬変や慢性肝炎などの慢性肝疾患を合併しており、このような場合では肝予備能が低下しているため肝臓切除量は制約されることになる。すなわち、肝切除術式の決定にさいしては、まず肝予備能を正確に評価し切除可能な肝容量を推測したうえで最も適当な肝切除術式が選択される。
２．肝動脈塞栓療法（ＴＡＥ）
３．化学療法
術後の経過と管理
（注）１、３、６、７、９～11は「消化器系手術の術後管理の標準看護計画」を参照
１．疼痛の管理
２．呼吸器系の管理
肝硬変併発例ではアルブミン合成能の低下により腹水貯留とグロブリン低値も伴い、感染に対する抵抗力が低下している。また、肝切除は開胸・上腹部開腹が大半であり、ドレ－ンの留置や創部痛のため呼吸運動が抑制され、肺換気量が減少し無気肺の原因となる。低酸素血症は肝不全の誘因となるため術後の呼吸管理は重要である。肝予備能の高度低下例や広範囲肝切除例では術後にレスピレーターを使用して呼吸管理を行ったほうが肝不全の予防に有効である。
３．循環器系の管理
４．輸液・輸血の管理
肝切除後の肝再生には、肝血流の維持、低酸素血症の防止、エネルギ－基質の供給が重要である。術後の輸液は糖質を混ぜた電解質輸液と分枝鎖アミノ酸高含有輸液を投与し、新鮮凍結血漿を投与する。新鮮凍結血漿や抗生物質の投与によってＮａ投与量が多くなるので、Ｎａ貯留傾向にある肝硬変併発例では、Ｎａを含まない輸液製剤を用いる。低アルブミン血症に対してはアルブミン製剤を投与して膠質浸透圧を保ち、凝固因子などの補充を目的とした新鮮凍結血獎を投与する。輸液量は、軽度のdry sideに維持するように管理していく。
５．栄養管理
肝硬変併発例では、低栄養（低蛋白、低アルブミン血症）、糖代謝異常（耐糖能異常）、アミノ酸代謝異常（高アンモニア血症、肝性脳症）、血液凝固線溶系異常（出血傾向、ＤＩＣ準備状態）、門脈圧亢進症（食道胃静脈瘤、脾機能亢進）、水・電解質異常（水・Ｎａ貯留、腹水）、免疫能低下を伴うことが多く、術前より異常を補正しておく必要がある。低栄養状態には、高カロリ－輸液、経腸（経口）栄養剤投与によって栄養補給を行うが、アミノ酸代謝異常を是正するために分枝鎖アミノ酸高含有のアミノ酸輸液製材や経腸栄養剤（アミノレバンＥＮ、ヘパンＥＮ、リ－バクト）の投与も行う。アルブミン製剤の投与によって低アルブミン血症の補正が必要なこともある。
６．ドレーンの処置
７．中心静脈栄養法（ＩＶＨ）の管理
８．経口摂取の開始
胃管抜去後、腸蠕動が聴取され排ガスがあれば、まず水分から開始し４～５日で全粥とし、その後は高カロリーの肝庇護食を摂取させる。経口摂取開始による腸管の刺激や内服薬（ラクツロースなど）による下痢が起こる可能性もあるので観察を要する。
９．精神的サポート
10．清潔保持
11．早期離床
術後合併症
１．肺合併症
「消化器系手術の術後管理の標準看護計画」を参照
２．感染
肝硬変併存例では免疫機能は低下しており、易感染性である。感染症は肝臓に負荷となり、エンドトキシン血症は肝障害を悪化させる。
３．術後出血
術後出血はほとんど48時間以内に起こる。肝切離断端などからの術後出血は、循環動態に異常をきたすような大量である場合には、再手術を考慮する。出血傾向のある肝硬変併存例ではドレ－ン挿入孔の腹壁からも出血をみることがあり、腹腔内出血との鑑別を要する。
４．消化管出血
肝切除により肝内門脈床が減少し、急性の門脈圧亢進状態とな消化管出血がおこりやすい。また、肝切除という大きな手術侵襲が加わり、疼痛、病状の不安、安静度からくる身体的苦痛、不眠などストレス性潰瘍がおこりやすい状況である。肝硬変併存の場合は、門脈圧亢進症や食道・胃静脈瘤が合併していることがあり、さらに高くなる。
５．肝不全
肝切除後は肝組織の挫滅により残存肝の肝機能低下をきたしやすい。過大な肝切除量や術中の出血、黄疸などにより肝不全を発症することがある。また、術後呼吸器合併症や上部消化管出血、感染などを契機に肝不全に陥ることもある。
６．腎不全
肝硬変併存例では、元々腎臓での水・Ｎａの排泄障害が認められるが必ずしも循環血液量は多くなく、腹水を多量に認める例では容易に脱水から腎前性腎不全へと移行する。
７．ＤＩＣ
肝硬変を併存することがＤＩＣの準備状態であると考えられ、肝切除という侵襲に何らかの術後合併症が加わると容易にＤＩＣへと進行する。
８．胆汁瘻
肝切離断端からの胆汁瘻は胆汁の流出障害がなければ数日で自然治癒するがドレナ－ジが十分に行われないと二次感染の危険性がある。
看護計画（術前）
Ⅰ．アセスメントの視点（術前）
全身麻酔で手術が行われるため、全身状態の評価が必要である。高齢者も多いので既往症や機能の低下には十分注意する。
肝臓癌は自覚症状の有無も経過も様々である。腹水や黄疸、消化管出血のある場合がある。経過も肝炎から肝硬変を経た場合もある。そのためこれまでの療養経過（生活態度）や自覚的苦痛の程度を知り、患者本人と家族を含めた看護が必要になる。
肝硬変併存例では低栄養、糖代謝異常、アミノ酸代謝異常、血液凝固線溶系異常、門脈圧亢進症、水・電解質異常、免疫能低下などを伴うことが多く、これらの異常を術前にできるかぎり補正し、術後の合併症を予防することが大切である。
＜術前処置＞
１．栄養状態の改善
低栄養状態の患者には高カロリ－輸液、経腸（経口）栄養剤投与によって栄養補給を行なうが、アミノ酸代謝異常を是正するために分枝鎖アミノ酸高含有のアミノ酸輸液製剤や経腸栄養剤の投与も行なう。アルブミン製剤の投与によって低アルブミン血症の補正が必要なこともある。
２．肝庇護
トランスアミナーゼの高値例では、安静や強力ミノファーゲンＣ、グルタチオン製剤投与などの肝庇護療法を行ない、低下を待って手術する。
３．糖代謝の是正
インスリン投与の必要例では、レギュラ－インスリンを投与し血糖をコントロ－ルしておく。
４．水・電解質異常の是正
腹水を有する例では、利尿剤投与、アルブミン製剤投与によって治療する。
５．腸管内清掃
腸管内細菌によるアンモニア、エンドトキシンの産生抑制のために、術前3日前よりポリミキシンＢやカナマイシンなどの抗生物質、およびラクツロ－スの投与を行う。
６．禁煙
術後の低酸素血症は肝不全を招来する重大な因子となるため、術前の禁煙励行が必要となってくる
７．食道・胃静脈瘤、胃・十二指腸潰瘍の治療
術後の食道・胃静脈瘤破裂は致命的な合併症となりうるので、出血の危険性が大きい静脈瘤にたいしては、術前に硬化療法などで治療を行っておく。また、胃・十二指腸潰瘍もＨ2ブロッカ－などの投与で治療しておく。
Ⅱ．問題リスト（術前）
＃１．疾患や手術に対する不安
＃２．術後肺合併症の危険性
＃３．家族の不安
（注）＃１～３については「全身麻酔を受ける患者の標準看護計画」を参照
＃４．消化管出血
［要因］・食道・胃静脈瘤の合併
・胃・十二指腸潰瘍の合併
＃５．感染仲介の危険性
［要因］・ＨＢＶ、ＨＣＶ陽性
・肝硬変による食道静脈瘤破裂の誘発
Ⅲ．看護目標（術前）
1. 疾患、手術に対する不安が軽減され手術に向けて精神的準備ができる
2. 腹部症状などの苦痛の軽減をはかり栄養状態が改善され、体力の消耗が最小限になる
3. 全身状態の評価により術後合併症を予測し、手術に対する身体的準備ができる
4. 家族の精神的慰安に努める
Ⅳ．看護問題（術前）
＃１．疾患や手術に対する不安
＃２．術後肺合併症の危険性
＃３．家族の不安
（注）＃１～３については「全身麻酔を受ける患者の標準看護計画」を参照
＃４．消化管出血による全身状態の悪化
〔要因〕・食道・胃静脈瘤の合併
・胃・十二指腸潰瘍の合併
＆消化管出血をおこさないよう適切な処置をうけることができる
＄手術前日まで
Ｏ－１．バイタルサインチェック
２．腹部症状観察
３．吐血、下血の有無
４．全身状態の観察
＜吐血・下血時の場合＞
Ｔ－１．安静の保持
２．嘔吐後冷水で含嗽させ、嘔気を誘発させない
３．出血部位により適切な処置を行う
４．体位変換、排泄介助時は腹圧をかけないように行う
５．輸液、輸血の管理
６．不潔になりやすいため、清潔を保ち不快感を与えない
７．下血時は臀部を蒸しタオルで清拭
Ｅ－１．安静の必要性を説明し、処置により状態の改善がみられることを説明する
２．吐血・下血その他異常時は、医師または看護婦に報告するよう説明する
＃５．感染仲介の危険性
〔要因〕・ＨＢＶ、ＨＣＶ陽性
・肝硬変による食道静脈瘤破裂の誘発
＆術前治療に参加できる
感染症を知り、他に感染させない
術前の治療により諸徴候が正常域に近づく
栄養状態が改善（高蛋白、高カロリ－、高炭水化物、ビタミン類の摂取）する
＄手術２日前
Ｏ－１．各種機能検査の結果
２．合併症の有無、程度
３．合併症についての患者自身の理解内容と程度
Ｔ－１．術前治療の介助
Ｅ－１．感染症について指導し、他に感染させないようにする
２．合併症についての指導をする
３．術前検査、処置の必要性の説明をする
４．患者に合併症、感染症の徴候、症状について説明し、異常が生じた場合には、ただちに医師、看護婦に報告するように指導する
看護計画（術後）
Ⅰ．アセスメントの視点（術後）
肝硬変などを伴った肝切除術後は、肝不全や呼吸不全を中心とした多臓器不全に陥る危険度が高い。また、術直後の循環不全、低酸素血症、術後出血、消化管出血などから多臓器の合併症に発展することが多いため輸液管理を中心とした全身管理が重要となってくる。
Ⅱ．問題リスト（術後）
＃１．肺合併症
［要因］
・疼痛
・不適切な体位
・麻酔薬、鎮痛剤使用による咳嗽力、喀出力の低下
・脱水、補助呼吸による気道分泌物の粘調度の増加
・チューブ類挿入の刺激、違和感、存在感
・横隔膜下の炎症の波及
・横隔膜のミクロの損傷
・低アルブミン
・ＤＩＣ
・血管透過性の亢進
・喫煙歴
・胸腔又は腹腔内における体液や空気の貯留
＃２．上行感染
〔要因〕
・術後の体力、抵抗力低下
・術後体液のアンバランス
・ＩＶＨ、バルーンカテーテル他各種ドレーン挿入中（カテ－テル熱）
・胸水貯留
・腹水貯留
・胆汁瘻
・腫瘍
・免疫機能の低下
・長時間の手術（創の長時間開放）
＃３．術後出血
〔要因〕・血液凝固能の亢進により小血栓が多発し、続発的に線溶現象が亢進する
・肝切除時の一時的血流遮断、大量出血
・ドレーン、チューブによる物理的刺激
＃４．循環不全（ショック）
〔要因〕・多量の出血
・細胞外液の喪失
＃５．肝不全
〔要因〕
・肝組織の挫滅
・過量な肝切除
・肝切離面からの出血
・静脈瘤破裂による消化管出血
・感染
・ショック（循環動態の不安定）
・低酸素血症
・糖の供給不足
・肝硬変の併存
＃６．消化管出血
〔要因〕・肝内門脈床の減少によるうっ血
・食道・胃静脈瘤の合併
・胃・十二指腸潰瘍の合併
＃７．腎不全
〔要因〕・腎臓でのＮａ・Ｋ排泄制限（肝硬変併存例）
・可逆的病変
・大量出血
・ショック
・敗血症
＃８．ＤＩＣ
〔要因〕・合併症の併発
・ショック
・肝硬変併存
＃９．腹水の貯留
〔要因〕・循環障害
・肝門部または横隔膜周辺の拡張したリンパ管の損傷
・肝硬変の低蛋白による膠質浸透圧の低下
・術後肝不全
＃10．胸水貯留
〔要因〕・腹水の胸腔への移行
・肝硬変の低蛋白による膠質浸透圧の低下
・胸膜の感染による毛細血管の透過性の亢進
・リンパの流れの障害
＃11．胆汁瘻
［要因］・肝切離断端部の胆汁の流出障害
・ドレナ－ジ不良
・二次感染
＃12．休息・睡眠の障害
＃13．術後せん妄
＃14．セルフケア不足
＃15．家族の不安
（注）12～15は「消化器系手術の術後管理の標準看護計画」を参照
＃16．退院後の日常生活不安
〔要因〕・手術侵襲による体調の変化
・ライフスタイルの変化
・社会的役割の変化
・体力の減退
・活動力の減退
