IABPの挿入患者の標準看護計画
ＩＡＢＰ（Intra-aortic Balloon Pumping, 大動脈内バル－ンパンピング）とは
大腿動脈ないし外腸骨動脈から胸部大動脈内にバル－ンカテ－テルを挿入して行なう補助循環方法である。バル－ンをしぼませて大動脈の収縮期血圧を低下させ、心臓の後負荷を軽減して心拍出量を増加させる効果と、バル－ンを膨らませて大動脈の拡張期血圧を上昇させ、冠状動脈の血流量を増加させる効果がある。急性心筋梗塞や心臓手術に引き続いて起こる急性の心不全、心原性ショックおよび低心拍出量症候群などの病態において、この二つの効果により、IABPが心臓機能を回復させる機械的補助手段となる。
アセスメントの視点
心筋梗塞後の心原性ショックや開心術後のショック、低心拍出量症候群は、薬物による内科的な療法では予後が極めて不良である。IABPはこのような病態に対し、まず最初に最もよく使用される機械的補助循環法である。
IABPの適応
１．急性心筋梗塞
心原性ショック，僧帽弁閉鎖不全，心室中隔穿孔，難治性虚血性不整脈
２．待期的心臓手術
術前からの予防的使用：左冠状動脈主幹部狭窄，不安定狭心症，左心機能低下（左室駆出率40％以下）
手術中の人工心肺離脱困難，手術後の低心拍出量症候群（ＬＯＳ）
３．重篤な心臓疾患を合併した一般外科手術
４．ハイリスクのＣＡＧやＰＴＣＡにおける予防的使用
IABPの適応とならない病態
１．.高度の大動脈弁閉鎖不全（Ｓellers分類Ⅱ度以上）
２．慢性心不全
３．高度の大動脈病変（解離性大動脈瘤，腹部大動脈瘤，動脈硬化性変化による動脈の狭窄や閉塞）
４．心原性以外のショック
５．不整脈による心不全
６．アシド－シスや低酸素血症
IABPの挿入方法
１．バル－ンカテ－テル挿入法としては、
１）経皮的挿入法（Ｓeldinger法）： （１）シ－スを使用する （２）シ－スを使用しない
２）外科的に血管を露出し挿入する方法：（１）人工血管を使用する（２）人工血管使用しない
２．準備するもの（経皮的挿入法について）
大動脈バル－ンカテ－テルセット、IABP装置、滅菌手袋・術衣、帽子、マスク、滅菌デッキ、消毒薬（イソジン、ハイポアルコ－ル）、滅菌生理食塩水、ヘパリン、金属シャ－レ、局所麻酔薬、縫合セット、固定用糸針（ブレ－ドシルク１－０、角針５～７号）
３．手順と介助
１）意識のある患者には、IABPの挿入手順を簡潔に説明し協力を得る。
２）必要に応じて、抑制や鎮静剤の準備をする。
３）患者の準備
（１）患者を仰臥位にし、両鼠径部を剃毛清拭し、下肢を軽く外転させた状態で固定する。
（２）挿入前に足背動脈が触知できることを確認の上、マ－キングを行い、ドップラー血流計を装着する。
４）駆動源の電源部、ボンベのヘリウムガスの有無、心電計に接続して駆動状態をあらかじめ点検しておく。
５）ワゴンの上に滅菌デッキを広げ、必要物品を出す。術者は、帽子、マスク、滅菌術衣、手袋をつける。
６）イソジンで挿入部位を広範囲に消毒し、滅菌デッキをかける。
７）バル－ンのＡｉｒ抜きをする。バル－ンカテ－テルの先端が第２肋骨のところにくるように体外で長さを測定する。
カテ－テルの内腔はヘパリン加生理食塩水でフラッシュし、長いガイドワイヤ－を通しておく。
８）局所麻酔を行なう。
９）穿剌針で大腿動脈を穿剌し、短いＪガイドワイヤ－を挿入して穿剌針を抜き、ダイレ－タ－で穿剌口を拡張した後、シ－ス挿入しＪガイドワイヤ－を抜去する。
10）バル－ンカテ－テルのマ－クをつけたところまでゆっくり挿入したら、中のガイドワイヤ－を抜去し、耐圧チュ－ブをとりつけ、圧測定システムに接続し、正しい動脈波形がでることを確認する。
11）胸部Ｘ線で位置確認後、カテ－テルとシ－スを皮膚に固定する。
12）バル－ンをIABP器械に接続して駆動を開始する。
IABP挿入後の管理
１．精神的サポ－ト
IABP挿入中の患者は器械に対する恐怖感、操作音や体動制限によるストレスや不眠が生ずることが多い。
２．IABP挿入位置の確認
胸部Ｘ線撮影を毎日行い、IABPの先端部が、大動脈弓部直下にあり移動していないことを確認する。
３．挿入バル－ンおよび血管に起因する合併症の予防および早期発見
血栓形成による閉塞や、バル－ン自体での閉塞、血管周囲の血腫による圧迫などにより下肢虚血となる。その為、下肢の温度の左右差、チアノ－ゼの有無、足背動脈の触知の有無をチェクする。又、下肢虚血の進行は、下腿筋の腫脹によるコンバ－トメント症候群を引き起こし、神経圧迫による下腿疼痛、知覚運動麻痺へと進展するので、下肢に関する訴えを聞くことも大切である。
４．挿入部局所の管理
バル－ンを挿入していることにより、血小板の破壊が起こりやすく、抗凝固剤を使用するため、出血傾向に陥り易い。股関節の屈曲を避け、ベッド挙上は20度以内とし、挿入部の安静を保ち、出血、ガ－ゼ汚染に注意する。又、発熱の原因となりやすいので、挿入部は清潔に保ち、感染兆候がないかを確認する。
５．血液デ－タ
血栓症予防のため、ＡＣＴ値は150～180秒前後を目安として抗凝固療法を行なう（術後のIABP挿入においては行なわない）。バル－ン挿入による血小板減少、出血傾向、溶血、貧血などが問題となってくるため、血液検査の結果に注意する。
６．IABP装置の管理
１）充分な容量を有するコンセントへ電源プラグを接続し、外れないよう固定する。
２）IABPが効果的に行なわれているかどうか、動脈圧波形およびバイタルサインの変化に注意する。
３）ＥＣＧモニタ－のＲ波でトリガ－している場合は、ＥＣＧを除去すると、IABPが停止する。
清拭や体位変換などで外れないよう、電極板の接着状態に注意する。
４）不整脈出現時は、IABPが有効に作動しにくくなるので注意し、できるだけ不整脈を抑制する。
５）ヘリウムガスの残量をチェックする。
７．IABPの離脱
血行動態の安定改善が得られたら、心拍に対するIABPの補助回数を１：１から２：１次いで、４：１、８：１と減少させ、最後に補助を停止する。
IABP抜去の手順
１．抜去部の消毒を行なう。
２．術者は滅菌手袋をつけ、穴あきデッキをかける。
３．固定の糸を切り、陰圧をかけてバル－ン内ガスを抜いた後、バル－ンがシ－スの手前までくる程度にカテ－テルを引抜き、次いで、カテ－テルとシ－スを同時に抜去する。
４．止血するまで十分に用手圧迫をする。
５．用手圧迫による止血確認後、弾性テ－プで圧迫固定し、抑制帯を巻く。最低24時間は局所の安静を保つ。
IABP挿入による合併症
１．下肢虚血
バル－ン挿入側の下肢の虚血は、原疾患による末梢循環不全が素因としてあると共に、多くの例に合併する閉塞性動脈硬化症による挿入側腸骨動脈、大腿動脈の狭窄が基礎にあることが多い。そのため、カテ－テルによる血流障害、二次的な血栓形成、動脈損傷による内膜剥離等が原因である。可能な例では挿入前に血管造影にて、挿入側を可及的に硬化狭窄のない大腿動脈にて行なうことが肝要である。そして、注意深い下肢の観察が大切である
２．動脈損傷
挿入時の合併症である。損傷内容としては、動脈解離と穿孔がある。出血が確認されれば、緊急手術が原則である
３．血栓・塞栓症、アテロ－ム塞栓症
１）挿入時の局所のアテロ－ムプラ－ク遊離による下肢塞栓症や、挿入側動脈の狭窄・うっ滞に伴う二次的血栓形成およびそれに伴う塞栓症は、同様に下肢虚血による症状、所見を呈する。
２）IABPバル－ンに付着した血栓遊離や、バル－ンが接触する下行大脈壁のアテロ－ム、血栓の遊離による塞栓症は、下肢動脈のみならず、腹腔動脈、腸間膜動脈、腎動脈等のび慢性塞栓症による血行障害をきたす。
４．IABPバル－ン破裂
挿入時のバル－ンの粗雑な扱い、シ－スでのバル－ン損傷とともに、バル－ン留置部位の下行大動脈内面の石灰化部位でのバル－ン慢性損傷・過膨張等が誘因となる。破裂の徴候としては、駆動装置ガスリ－クアラ－ムが頻回に作動するようになったり、バル－ン駆動内圧低下、およびそれにともなう拡長期圧低下を認めたり、カテ－テル内に血液を認める場合等である。多くはピンホ－ルからのバル－ン内血液流入を起こすものである。
５．挿入部局所の出血・仮性動脈瘤
挿入部局所の出血は、開心術後症例や、動脈硬化の強い大腿動脈を挿入部として用いた例、凝固系の異常を認める例等にみられ、局所圧迫止血、あるいは局所皮膚の縫合止血では不十分なことが多い。その場合、局所を切開し、挿入部大腿動脈を露出しての止血が必要である。IABP抜去後の仮性動脈瘤は、局所の圧痛を伴う拍動性腫瘤がある場合に疑う。局所の超音波ドプラ－検査にて、血管外に血流の腔を認めることで診断する。
看護計画
Ⅰ．アセスメントの視点
IABP挿入患者は、心臓のポンプ機能が低下しているため、全身状態、特に循環動態の管理が必要である。IABP装置の管理と共に、カテ－テル挿入による合併症の予防と早期発見、早期対処が大切となる。又、体動制限による苦痛、器械に対する恐怖感、操作音による不眠など、身体的・精神的苦痛の緩和も重要である。
Ⅱ．問題リスト
♯１．心臓ポンプ機能の低下に関する低心拍出量症候群状態
♯２．IABP作動障害およびタイミングのずれに関連して、循環動態が悪化するおそれがある
♯３．IABPバル－ンカテ－テル留置による感染
［要因］・挿入部位（ソ経部）が排泄物により汚染されやすい
♯４．褥創、肺合併症の併発
［要因］・IABP挿入による体位の制限
♯５．精神的不安
［要因］・器械に対する恐怖感
・死への恐怖感
・治療、処置に対する情報の不足
・予測できない治療の効果や結果
♯６．肉体的苦痛
［要因］・体動制限による腰痛
・操作音による不眠
♯７．下肢血行障害
［要因］・IABP挿入による血栓形成
・下肢虚血
・バル－ン損傷、破裂よるガス閉塞
・長期臥床による下肢血流のうっ滯
♯８．IABP挿入部位の出血、血腫形成
［要因］・挿入手技による血腫形成
・抗凝固剤の使用
＃９．IABP抜去に関連した挿入部からの出血、血腫形成や局所での血栓形成にもとずく下肢の血行障害
Ⅲ．看護目標
１．異常の早期発見、早期対処
２．精神的、肉体的苦痛の緩和
Ⅳ．看護問題
＆IABP療法により低心拍出量症候群状態が改善する
＄IABPが抜去されるまで
♯１．心臓ポンプ機能の低下に関する低心拍出量症候群状態
Ｏ－１．バイタルサイン，不整脈，ＥＣＧ
２．血行動態：心拍出量，心係数，肺動脈楔入圧，１回拍出量
３．自覚症状：胸部症状，呼吸困難
４．血液ガス値
５．in－outのバランス
６．末梢循環状態：末梢動脈の拍動の有無，強さ，色調，温度
７．意識レベル
８．顔色の変化
９．精神状態，不穏状態の有無
Ｔ－１．IABP挿入の準備，挿入中の介助
１）経皮的動脈穿刺法
２）血管を露出し人工血管を介しての挿入法
２．心筋を保護する
１）指示された酸素療法の管理を行なう
２）身体の保温をはかる
３）カテコ－ルアミン，昇圧剤など確実な薬物管理
４）確実な補液管理
３．身体の安静と安楽を図る
１）安楽な体位，姿勢の工夫
２）疼痛を緩和するためリラクゼ－ション法や医師の指示により鎮痛剤の投与を行なう
４．精神的援助
１）十分に訴えを聞き、不安や恐怖を緩和する。必要時、医師の指示により鎮静剤の投与を行なう
２）現在の状況を医師と共に、分かりやすく説明する
Ｅ－１．患者、家族に対して処置前に十分な説明をする
♯２．IABP作動障害およびタイミングのずれに関連した、循環動態の悪化
＆IABPを効果的に作動させ循環動態が安定し、IABPからの離脱がスム－ズに行なえる
＄IABPが抜去されるまで
Ｏ－１．血行動態、末梢循環：ＢＰ、ＰＲ、不整脈、心拍出量、心係数、肺動脈楔入圧、胸部症状、末梢循環状態、冷感、下肢の血行状態、
足背動脈触知の有無、刺入部位からの出血の有無
２．IABPの作動状態
１）Ｘ－Ｐ上のバル－ンの位置
２）動脈圧波形
３）IABPが至適タイミングで作動しているかどうか
４）トリガ－の状態
・圧トリガ－の場合はＢＰ低下に注意
・収縮期血圧50㎜Hg以下、脈圧30㎜Hg以下の場合は作動ストップの原因となる
・ＥＣＧトリガ－の場合は不整脈、ハム波、電極のはがれに注意
５）バル－ンのエア漏れの状態
６）へリウムガスの残量
３．安静、下肢伸展の保持
４．患者の精神状態
Ｔ－１．IABP作動の停止及びタイミングのズレが起こった場合は原因の追求と医師への報告
２．ガスの補充とバル－ン内圧の保持
３．バル－ンが破裂すれば、アラ－ムが鳴りパンピングが停止するが、駆動停止による血栓形成を避けるため直ちに抜去する
４．指示による抗凝固剤の投与および出血時の対応
５．トリガ－設定
１）ＥＣＧトリガ－
・不整脈に対しての治療
・ＥＣＧ上ハム波防止のため、ベット・ＭＥのア－ス確認
２）圧トリガ－の場合
・ＢＰの維持
６．下肢伸展の保持（必要時患肢の抑制）
７．循環動態が安定すればIABPを2：1→4：1と離脱するが、その際心不全症状に注意
Ｅ－１．IABP挿入部の安静の必要性を説明する
♯３．IABPバル－ン留置による感染の可能性がある
＆感染が起こらない
＄IABPが抜去されるまで
Ｏ－１．バイタルサイン（発熱、ＢＰの低下、脈拍の増加に注意）、熱型、悪寒
２．ＷＢＣ、ＣＲＰ、血液培養
３．末梢循環
４．挿入部位の腫脹、発赤、疼痛の有無
Ｔ－１．IABPバル－ンカテ－テル挿入、抜去時の清潔操作
２．挿入中の清潔保持、消毒
３．指示による抗生物質の投与
Ｅ－１．安静、清潔保持の必要性を説明する
♯４．IABP挿入による体位の制限により、褥創、肺合併症を併発する可能性がある
＆褥創の発生や、肺合併症を起こさない
＄IABPが抜去されるまで
Ｏ－１．皮膚の状態（発赤、水疱、び爛の変化）
２．褥創の物理的誘発因子の有無（圧迫、摩擦、湿潤や不潔）
３．知覚の異常、疼痛の有無
４．体動制限の範囲
５．栄養状態
６．循環機能
７．施行したケアの有効性
８．呼吸状態、Ｘ－Ｐ所見、血液ガス分値
Ｔ－１．許可される範囲内での体位変換（下肢の屈曲に注意）
２．殿部など圧迫部のマッサ－ジ
３．円座、エアマットなどの使用
４．栄養管理
５．身体の清潔保持
６．ネブライザ－吸入、タッピングの施行
Ｅ－１．褥創の危険性と予防方法について説明
＃５．精神的不安
＆精神的不安が軽減できる
＄IABPが抜去されるまで
Ｏ－１．性格傾向、過去の問題解決行動や耐性、コ－ピング行動、社会的役割行動
２．治療、予期される結果についての受け止め方
３．病者役割行動（治療への参加態度）
４．不安、恐怖の言語的表現の有無
５．不安、恐怖の徴候や症状
１）生理学的変化（血圧、脈拍数、呼吸数）
２）情動の変化（落ち着きがない、拒否的になる、注意力が増すなど）
３）睡眠状況
４）身体、筋肉の緊張度（身震い、手の震え等）
６．家族や重要他者のサポ－トシステム
７．施行したケアの有効性
Ｔ－１．スタッフメンバ－は、常に傍らにいることを保証する
２．共感や無条件な関心を寄せ、受容的な一貫した態度で接する
３．説明は患者の分かりやすい言葉で行なう
４．不安や恐怖の言語的表現を促し、フィ－ドバックして調整する
５．患者のニ－ド、理解レベルに応じた情報の提供に心がける
６．頻回に言葉かけやスキンシップを行い、勇気づけの励ましを送る
７．静かで十分休息のとれる環境を調整する
８．可能ならば、家族や重要他者との面会の時間を多くもたせる
９．不安、恐怖がつよく、治療や病態に影響を及ぼすようであれば、医師と相談し適切な鎮痛鎮静剤を用い、その効果をモニタ－する
Ｅ－１．治療の目的、効果、現在の病態、今後の進展などを患者の状況に応じ適宜説明する
２．心身の安定を図ることが、治療の効果を増し、早期回復のつながることを説明し、緊張を緩和する方法を指導する
３．家族、重要他者にサポ－トの継続が重要であることを説明し、勇気づける
＃６．肉体的苦痛
＆肉体的苦痛を緩和する
＄IABPが抜去されるまで
Ｏ－１．苦痛に対する患者の訴えの有無
２．睡眠状況
Ｔ－１．十分なコミュニケ－ションを図る
２．許可される範囲内での体位変換、円座の使用
３．気分転換、面会
４．必要時鎮静剤の投与
５．眠れる環境をつくる
Ｅ－１．現在の病状、今後の治療方針、器械について分かりやすく説明する
２．苦痛などを我慢しないように説明する
＃７．下肢血行障害
＆下肢の血行障害を起こさない
＄IABPが抜去されるまで
Ｏ－１．足背動脈拍動の有無
２．下肢皮膚の色調、温感と左右差
３．血行障害を示す患者の訴え（冷感、疼痛、しびれ感）
４．血行動態（血圧、心係数、心拍出量）
５．施行したケアの必要性
Ｔ－１．下肢の皮膚の色調、体温、脈拍を確認する
２．バル－ン挿入肢の屈曲を避けるため、抑制を行なう
３．指示された抗凝固療法を施行し、その効果をモニタ－する
４．抗凝固療法の管理のためＡＣＴ値を監視する（コントロ－ル目標180前後）
５．下肢の保温を図る
６．下肢動脈の拍動の減弱、消失時は、ドプラ－での聴診を試みる
７．血行障害を示す徴候、症状が出現した場合は速やかに医師に報告し、上記の診察・ケアを厳重に継続する
８．皮膚損傷時は、適切な処置を施行し、感染を予防する
Ｅ－１．下肢血行障害の症状について説明し、自覚症状のある時は看護婦に話すようにつたえる
＃８．IABP挿入部位の出血、血腫形成
＆挿入部からの出血、血栓形成が起こらず下肢の循環が良好に保てる
＄IABPが抜去されるまで
Ｏ－１．出血：挿入部からの出血の有無、ガ－ゼ汚染、全血凝固時間
２．末梢循環、下肢の血行障害：膝下、後脛骨、足背動脈触知の有無（不明瞭時ドップラ－）、麻痺、知覚障害、しびれ感、疼痛の有無
Ｔ－１．挿入部からの出血持続時は縫合
２．末梢循環を良好に保つ
３．砂のう、圧迫帯による止血
４．下肢の伸展
Ｅ－１．下肢の安静について指導する
＃９．IABP抜去に関連した挿入部からの出血、血腫形成や局所での血栓形成にもとずく下肢の血行障害
＆創部からの出血、血栓形成が起こらず下肢の循環が良好に保てる
＄IABP抜去当日
Ｏ－１．出血：穿入部からの出血の有無、ガ－ゼ汚染、全血凝固時間
２．末梢循環、下肢の血行障害：膝下、後脛骨、足背動脈触知の有無（不明瞭時：ドップラ－）、麻痺、知覚障害、しびれ感、疼痛の有無
Ｔ－１．穿入部からの出血持続時は縫合
２．末梢循環を良好に保つ
３．砂のう、圧迫帯による止血
４．下肢の伸展
Ｅ－１．下肢の安静について指導する
