クローン病患者の標準看護計画
クローン病とは
原因は不明であるが、自己免疫異常、細菌、ウィルス感染、遺伝的素因など考えられているが詳細は不明である。主として若年成人に好発し、消化管壁（特に腸管壁）の全層性の炎症で、潰瘍や繊維化およびリンパ球、形質細胞を主体とする細胞潤滑を伴う慢性の原因不明の非特異性肉芽腫性炎症である。好発部位は消化管のあらゆる部位だが、ほとんど回腸末端部を侵し、一様でない進行パターンを示す。完治することは困難で、長期にわたる治療が必要だが医学の進歩とともに予後も良くなってきている。
アセスメントの視点
若年成人に好発する難治性炎症性疾患であり、社会的問題も多く精神的に不安定な時期でもある。苦痛があり、長期にわたる絶食が必要であることなどの苦しみを看護者は十分理解し接する一方、その治療の必要性を繰り返し説明し理解させる必要がある。
また、栄養療法（腸管栄養と病状に応じて低残渣食を加え調節するもの）、薬物療法により寛解するが、しばしば、再燃を繰り返すため、年余にわたり患者はこの疾患とつき合っていかねばならない。患者教育し、便性状、症状など自己観察する習慣を育成することが望ましい。
症状
徐々に発症し、発熱、腹痛、慢性下痢が中心で体重減少時に下血を認めることがある。
潰瘍性大腸炎と同様の腸管外症状を呈するものがあり鑑別を要する。
自覚症状
下痢、腹痛、回盲部腫瘤触知、微熱、体重減少、肛門病変、直腸病変、痔瘻、稀に下血、アフタ性口内炎、等
他覚症状
赤沈亢進、ＣＲＰ陽性等の炎症所見、栄養、吸収障害を反映する鉄、葉酸欠乏性貧血、低アルブミン血症、低コレステロール血症、肝機能障害、非乾酪性肉芽腫、縦走潰瘍、敷石像、破隙、細胞性免疫能の低下（ツ反陰性、リンパ球幼弱化率低下、等）
検査
・注腸×線検査（注腸造影、注腸二重造影）
・内視鏡検査（小腸造影）
・超音波検査
・組織検査（組織生検）
・ＣＴスキャン
・生化学検査及び血液一般検査、等
治療
クローン病の治療法は、急性期の治療と寛解期（自覚症状がなく、血液検査での再燃がみられない状態）の維持療法に分けられる。
急性期では副腎皮質ホルモンを代表する薬物療法、高カロリー輸液などの栄養療法を用い、寛解期導入をはかる。寛解期の維持療法は薬物療法と栄養療法を併用する。
１．安静、栄養療法
経口摂取不足、異化亢進、消化吸収障害、腸管へのタンパク漏出により低栄養状態になることが多い。
このような場合は経口摂取を禁止し以下の療法を施行し腸管の安静をはかる。
完全静脈栄養（ＴＰＮ）、成分栄養（ＥＤ）、ＩＶＨ、低残渣食、等
治療により寛解期に導入できた症例には食事が開始される。
２．薬物療法
副腎皮質ホルモン（急性期炎症や重症に速効性）、メトロニダゾール、サラゾスルファピリジン（大腸型に有効、軽症，中等症では第一選択）、免疫抑制剤、等
長期にわたる内服が必要であり、副作用出現（特に副腎皮質ホルモン）に注意し管理しなければならない。症状がなくなったからといって自己判断で治療を中断するこなく、慢性疾患のため長期間飲み続ける必要があることを受容させることが大切である。
３．外科的療法
狭窄、瘻孔等が、内科的療法に反応しない場合、大量出血、穿孔をきたした場合に適応となる。
分類
・病変の広がり（直腸炎→左側大腸炎→全大腸炎へ移行）、重症度、病期（活動期、寛解期）臨床経過による病型により分類される。
・臨床経過による、病型分類には再燃寛解型、慢性持続型、急性電撃型、初回発作型があり、ほどんどが再燃寛解型である。急性電撃型は合併症を伴い予後が不良である。
管理
１．精神的サポート
若年成人に好発するため、長期にわたる絶食が必要なことや、社会的に様々な悩みも多く、精神的に不安定になることが少なくない。患者の訴えに傾聴し、不満や不安、病気について感じることを素直に表現できる機会を与え、治療の効果に期待をもつことができる機会を提供している必要がある。また患者同士の情報交換できる場をもうけ病気の理解、受容できる環境をととのえていく必要がある。
２．疼痛の管理
活動期では頻回な下痢に伴い、腹痛、直腸肛門部痛がおこったり、口内炎など粘膜損傷がおこり、苦痛が大きい。患者に我慢させず、すみやかに疼痛緩和をはかるべきである。
軽症、中等症ではサラゾスルファピリジン、重症では副腎皮質ホルモンの使用で症状は軽快寛解へとはこべるが副腎皮質ホルモン投与により成長障害、腸管外合併症等の出現もあり、注意しながら投与されることが望まれる。
３．水・電解質の管理
頻回な下痢や嘔吐（時として）に伴う水・電解質の過度の喪失、小腸炎症、潰瘍に伴う水・電解質の吸収障害、ビタミンＤ、脂肪の吸収低下に伴うＣａ、Ｍｇの吸収障害など起こり、水・電解質バランスは常に変調しやすい状態にある。バランスの異常はさらに病気を再燃させるため、異常を予防し、バランスを維持できるようコントロールしなければならない。
４．栄養管理
経口摂取不足、異化亢進、消化吸収障害、腸管へのタンパク漏出などにより低栄養状態になることが多い。すみやかに経口摂取禁止（絶食）とし、ＩＶＨ、ＴＰＮ、ＥＤなど施行し腸管の安静を図る必要がある。治療により寛解期に導入できれば経口摂取を少しずつ開始し、また指示された食事制限内で水・電解質を補給できるよう、患者自身寛解期を継続していける食事内容を理解し、選択摂取できるようにすすめていく必要がある。
５．経腸栄養法（ＥＤ、ＴＰＮ）の管理
栄養、体液バランスを保持するため薬物療法とともに導入される。低栄養状態や副腎皮質ホルモンの長期使用によりＥＤチューブ挿入部位の粘膜損傷やビラン発赤を出現させたり、ＴＰＮカテ刺入部の発赤、腫張、疼痛が生じやすいので、清潔操作による消毒が必要である。また経腸栄養により嘔気、嘔吐、腹部膨満感、下痢、腹痛など消化器症状を観察し、栄養剤の濃度、注入速度に注意をはかる必要がある。
看護計画
Ⅰ．アセスメントの視点（活動期）
多くは食後の不快感から軽微な腹痛を示し、時には激しい腹痛、下痢をもたらす。腹痛により食欲低下し急激に体重減少することも多い。
活動期には安静にし、すみやかに絶食、栄養療法することが望ましい。潰瘍や裂孔より出血し貧血や低栄養状態、下痢に伴い脱水、電解質異常をきたすようになる。
患者の素直な表現に留意し、自覚、他覚症状を把握することが大切である。
Ⅱ．問題リスト（活動期）
＃１．下痢、腹痛など疾患による苦痛
〔要因〕・頻回な頑固な下痢に伴う腹痛
・直腸肛門の裂傷に伴う炎症
・口腔内病変および口内炎
・皮膚病変
＃２．疾患・病状に対する不安
〔要因〕・疾患そのものへの恐れ
・疾患の情報不足
・診断、検査、治療に対する理解不足
・はっきりしない予後
・不快感がなくならない
・入院生活において慣れない環境
＃３．消化吸収障害などによる栄養状態の悪化
〔要因〕・炎症や潰瘍による下痢
・腸の吸収機能障害に伴う栄養吸収の減少
・嘔吐に伴う栄養分の喪失
＃４．水・電解質バランスの崩れ
〔要因〕・小腸炎症、潰瘍に伴う吸収障害
・下痢、嘔吐
＃５．体力低下に伴い活動力の衰弱
〔要因〕・不十分な栄養状態
・不快感、下痢、腹痛、恐怖、不安に伴い休息、睡眠がとれない
・貧血
＃６．長期間にわたる絶食のためのストレス増強
〔要因〕・食べられないこと
・周囲の人々、同室者の食事
・活動の制限
＃７．薬物療法に対する不安
〔要因〕・副腎皮質のホルモンの大量投与
・副作用の出現（肝障害、腎障害、易感染、皮膚症状、等）
・長期間の内服薬物療法
＃８．身体症状に伴う苦痛・治療に伴う制約等によるストレスや不安
〔要因〕・疾患がうけとめられない
・副腎皮質ホルモン使用に伴う容貌の変化
・疾患、その治療により強いられるライフスタイルの変化
Ⅲ．看護目標（活動期）
1. 疾患に対する不安が軽減され、受け止められる
2. 苦痛が緩和、栄養状態改善され、体力消耗が最小限になる
3. 薬物療法による副作用に早期対処し、精神的身体的苦痛の軽減ができる
4. セルフケアが実施できる
Ⅳ．看護問題（活動期）
＃１．下痢、腹痛など疾患による苦痛
〔要因〕・頻回な頑固な下痢に伴う腹痛
・直腸肛門の裂傷に伴う炎症
・口腔内病変および口内炎
・皮膚病変
＆身体的苦痛が緩和される。
＄身体症状消失時まで
Ｏ－１．バイタルサイン
２．痛みの部位、程度、腸蠕動状態
３．排便状況（回数、間隔）、性状、量、出血の有無（血便の色調）、殿部皮膚状態
４．随伴症状の有無（悪化、嘔吐、肛門痛、発熱、全身倦怠感、体重変化等）
５．検査データ
Ｔ－１．腹痛の緩和（冷庵法、等）
２．全身（特に殿部）の皮膚保護、保清に努め爽快感をもち、合併症を予防する
３．病識、現状の患者のとらえ方を把握する
４．適切な輪液の管理、ｉｎ・ｏｕｔのバランスを保たせる
Ｅ－１．活動期では腸の安静を図るため、絶食が必要の旨を指導する
２．患者の訴えをよく聞けるよう環境を整える
３．医師との話し合いをもち信頼関係が築けるようセッティングする
＃２．疾病・症状に対する不安
〔要因〕・疾患そのものへの恐れ
・疾患の情報不足
・診断、検査、治療に対する理解不足
・はっきりしない予後
・不快感がなくならない
・入院生活において慣れない環境
＆病識が持て、不安が解消される。
＄退院まで
Ｏ－１．患者のサポートシステム（キーパーソン、等）
２．家族の病識の程度
３．不安内容、要因は何か
Ｔ－１．患者、家族へ疾病理解に向け学習をすすめる
２．疾病理解度チェックを行う
３．不安、不満、疾病について感じることを話してもらい、傾聴する
Ｅ－１．同じ疾患を持つ患者同士の情報交換の場をセッティングする
２．正しい病識が持てるよう医師より十分説明してもらう
３．いつでも看護婦は患者の力になれることを話し、相談するよう話す
＃３．消化吸収不良等による栄養状態の悪化
〔要因〕・炎症や潰瘍による下痢
・腸の吸収機能障害に伴う栄養吸収の減少
・嘔吐に伴う栄養分の喪失
＆栄養状態が改善される。
＄寛解導入まで
Ｏ－１．ＶＳの安定、脈緊張状態
２．衰弱感、倦怠感の状態
３．嘔吐の有無、吐物の性状
４．便状況の把握、腸蠕動状況
５．皮膚状態（ツヤ、張り）、爪の状態、眼瞼結膜の色、粘膜の状態（出血、びらん、口内炎の有無）
６．検査データ
Ｔ－１．環境を整える
２．ｉｎ・ｏｕｔチェックし、バランス不良時は医師に報告し指示を依頼する
３．全身保清（皮膚、口腔ケア）、口内炎の早期処置
４．腸蠕動亢進を緩和するケアをすすめる（安静にし、刺激物をさける）
Ｅ－１．腸蠕動を亢進させる乳製品、腸粘膜の刺激となる香辛料、コーヒー、冷たい飲み物、たばこを避けることを指導する
＃４．水・電解質バランスの崩れ
〔要因〕・小腸炎症、潰瘍に伴う吸収障害
・下痢、嘔吐
＆口腔粘膜の湿潤が得られ、皮膚に正常なツヤ、張りが戻る。
倦怠感、衰弱感、口渇等が軽減したことを表現できる。
＄寛解導入まで
Ｏ－１．ｉｎ・ｏｕｔのバランス
２．ＶＳ
３．体重の変化
４．口腔粘膜、皮膚乾燥の程度、状態
５．感覚、運動機能状況（めまい、錯乱、イライラ感、無気力、頭痛、口渇、イレウス、不整脈、等）
６．低Ｎａ血症、低Ｋ血症、低Ｃａ血症、低Ｃｌ血症、低Ｍｇ血症等に伴う症状の有無
Ｔ－１．適切な輸液管理（必要量の検討、滴下速度）
２．下痢、嘔吐、口渇、皮膚異常、等の緩和ケア（対症看護）
Ｅ－１．口渇、皮膚乾燥、尿量低下などの発生機序を説明し、治療により改善することを話し、不安軽減を図る
２．水・電解質バランスが保たれている状態を説明し、理解を促し、維持できるよう指導する。また異常が早期に自覚できるよう指導する。
＃５．体力低下に伴い活動力の衰弱
〔要因〕・不十分な栄養状態
・不快感、下痢、腹痛、恐怖、不安に伴い休息、睡眠がとれない
・貧血
＆栄養状況など改善され活動が増す
身体可動性が維持される。
＄寛解導入まで
Ｏ－１．栄養状態
２．休息、睡眠状態
３．排便リズム（回数、性状、苦痛を伴うか）
４．検査、血液データ
Ｔ－１．＃１、＃２、＃３、にそっての状態緩和ケア
２．環境を整備し、すごしやすい場を提供する
Ｅ－１．恐怖や不安をいつでも素直に表現してもよいことを話す
２．キーパーソン等、周囲の人々にかかわり方を指導する
＃６．長期間にわたる絶食のためのストレス増強
〔要因〕・食べられないこと
・周囲の人々、同室者の食事
・活動の制限
＆絶食の必要性が理解でき、絶食が耐えられる
＄退院まで
Ｏ－１．患者の病識の程度、忍耐力の程度
２．行動、言動に注意し、間食をチェック、把握する
３．家族や親しい友人などの病識の程度、環境
Ｔ－１．隠れ食いを見つけても患者の行動を非難するような言動は慎み、まず絶食のつらさを受容した上で、今後の方向性を患者とともに考える
２．気分転換の方法を考える
３．病室で食事する患者との同室をさける
Ｅ－１．絶食の必要性を説明する（家族などにも）
２．疾患と絶食との関係を医師からも話してもらえるようセッティングする
＃７．薬物療法に対する不安
〔要因〕・副作用の出現（肝障害、腎障害、易感染、皮膚症状、等）
・長期間の内服薬物療法
＆薬物療法の必要性と副作用について理解できる
＄大量の薬物療法終了時まで
Ｏ－１．ＶＳ
２．患者の薬物療法に対する知識
３．一般形態の観察、内服状況の把握
４．検査データ
５．薬物療法による副作用の観察
・サラゾスルファピリジン:消化器症状、頭痛、眩暈、発疹、溶血性貧血、肝機能障害
・副腎皮質ホルモン－易感染、消化器潰瘍、高血糖、精神障害、体重増加、骨粗鬆症
Ｔ－１．十分な観察を行い異常の早期発見に努める
２．内服確認
３．感染予防のため皮膚の保清に努める
４．副作用出現時はすみやかに医師に報告し、指示を待って早期対処する
５．医師より薬物療法の目的、必要性、副作用について十分説明してもらう
Ｅ－１．自己管理できるように服薬時間や服薬量等を説明する
２．薬物療法の副作用について説明する
３．副作用、異常出現時は医師、看護婦に報告するよう指導する
４．家族にも薬物療法の説明を行う
＃８．身体症状に伴う苦痛・治療に伴う制約等によるストレスや不安
〔要因〕・疾患がうけとめられない
・副腎皮質ホルモン使用に伴う容貌の変化
・疾患、その治療により強いられるライフスタイルの変化
＆ストレスや不安を最小限にとどめられる
身体的精神的に安定した状態で治療を受けることができる
＄退院まで
Ｏ－１．ストレス、不安の有無，程度やその原因
２．精神状態（行動、言動）
３．サポートシステム、環境の把握
Ｔ－１．コミュニケーションを多く持ち、患者と看護婦の信頼関係を築く
２．患者の言動に注意し、快適に過ごせるよう援助する
３．ストレス、不安の原因が分かれば軽減できるよう援助する
４．家族とのコミュニケーションが十分とれるよう配慮する
Ｅ－１．規則正しく生活し、休息、睡眠を十分とるよう指導する
２．不安や不満、悩みがあれば、相談するよう指導する
３．慢性経過をとり長期療養となることを医師から十分に説明してもらい、気長に療養してもらう
４．気分転換を行えるよう指導する
看護計画（寛解期）
Ⅰ．アセスメントの視点（寛解期）
病変に高度な狭窄や瘻孔がなければ、食事療法，薬物療法の併用によりほとんどの例が寛解期導入することができる。しかし寛解期を維持することが難しく、治療を中断し、通常の食事、生活に戻ると大多数が再燃してしまうため治療を継続する必要がある。患者にとって制限が大きければストレスも生じやすい。そのため患者自身が、疾患を理解し受容できること、ストレスを軽減できること、治療法が理解でき治療効果を妨げないような行動（セルフケア）をとることが重要である。
Ⅱ．問題リスト（寛解期）
＃１．治療の自己中断
〔要因〕・自覚症状の消失
・精神的ストレス
・病識の不足
・患者を取り巻く環境
・家族、キーパーソンの協力（サポート）の欠如
＃２．予後に対する不安
〔要因〕・再燃と寛解を繰り返す疾病
・再燃への不安
・社会復帰への意欲の欠如
・精神状態
＃３．食事療法中断の恐れ
〔要因〕・食事療法によるストレス
・患者をとりまく環境
・病識の不足
＃４．長期薬物療法による副作用出現の恐れ
〔要因〕・内服が長期にわたる
＃５．ＩＶＨ、ＥＤ、ケアが粗雑になる恐れ
〔要因〕・生活リズムの変化、慣れ
・管理、ケアの知識不足
Ⅲ．看護目標（寛解期）
１．療養に必要な知識をもち行動ができる
２．疾病に対する不安を表出できストレスが軽減できる
Ⅳ．看護問題（寛解期）
＃１．治療の自己中断
〔要因〕・自覚症状の消失
・精神的ストレス
・病識の不足
・患者を取り巻く環境
・家族、キーパーソンの協力（サポート）の欠如
＆病識が持て、療養に必要な行動がとれ寛解期が維持できる
日常生活の留意点が言える
＄退院まで
Ｏ－１．患者の生活背景を知る
２．自覚症状の把握
３．患者の病識
４．セルフケアの意欲、受容、自立性
５．患者の行動、言動、ストレス状態
６．患者の情報源と情報の内容
７．キーパーソン等のサポートシステム状況
８．患者、家族の健康に対する価値観、信念
９．検査データ
Ｔ－１．患者とよくコミュニケーションをとり、疑問、悩みをともに考える
２．病状悪化につながる生活行動を分析する
３．疾患に対する正しい知識を提供する
４．患者、家族及びキーパーソンに生活指導を行い、協力を得る
Ｅ－１．患者、家族及びキーパーソンに治療目的と治療を生涯継続することの重要性を説明する
２．治療中断がもたらす影響について十分説明する
３．日常生活管理と食事管理と関連づけて指導する
４．症状がなく採血データがよくとも、内視鏡検査で潰瘍が多く見られることもあり、そのことを十分に説明し医師の治療計画を守るようまた定期検診するよう指導する
５．困ったこと、不安なことがあれば看護婦に相談するよう指導する
６．周囲のサポートの重要性と具体的サポート方法について、家族及びキーパーソンに説明する
＃２．予後に対する不安
〔要因〕・再燃と寛解を繰り返す疾病
・再燃への不安
・社会復帰への意欲の欠如
・精神状態
＆不安が最小限となり、精神的に安定した状態で日常生活が行える
＄退院まで
Ｏ－１．不安内容、要因
２．患者、家族の健康に対する価値観、信念
３．退院に際する患者、家族の受容度のチェック
４．患者の言動、表情、精神状態
５．睡眠状況
Ｔ－１．悩み、不安を表出しやすいよう受容的態度で接する
２．患者の不安な気持ちを受け止め、軽減出来るよう配慮する
３．社会復帰への問題点や不安な事項について解決策を受け持ち看護婦とともに考える
４．患者の再燃時の徴候症状を把握しておく
５．家族及びキーパーソンの悩み、不安が軽減出来るよう配慮する
６．患者、家族への病識を確認し、必要時補足する
Ｅ－１．規則正しい生活の指導
２．定期的外来受診の必要性を指導する
３．再燃の特徴と症状及び、合併症の特徴と症状について説明する
４．異常が見られたら自己判断で行動することなく、まず医師に報告するよう指導する
５．妊娠出産により再燃することが多く、薬物の副作用が影響することがあるため医師と相談する必要性について指導する
＃３．食事療法中断の恐れ
〔要因〕・食事療法によるストレス
・患者をとりまく環境
・病識の不足
＆食事療法が守られる
＄退院まで
Ｏ－１．食生活状況の把握
２．腹痛、下痢、発熱などの症状の有無
３．食事内容及び、食事時間の把握
４．体重の増減
５．検査血液データ
Ｔ－１．食事療法の目的、制限食への理解、食事摂取の方法を患者とその家族に確認し必要時補足する
２．主として家庭で食事を作る人を交えて栄養指導し、理解度をチェック、補足する
３．食事療法をする患者のストレスや不安を傾聴し、軽減出来るよう配慮する
４．患者の嗜好を出来るだけ取り入れた献立を考える（栄養士に依頼する）
Ｅ－１．食事療法継続の必要性について説明する
２．食事療法中断がもたらす影響について説明する
３．症状出現時には、速やかに食事摂取を中止し、受診することを指導する
＃４．長期薬物療法による副作用出現の恐れ
〔要因〕・内服が長期にわたる
＆薬物療法継続の必要性と副作用について理解できる
副作用が出現したときはすぐに報告できる
＄退院まで
Ｏ－１．薬物療法継続の必要性に対する知識
２．現在の内服状況の把握
３．副作用症状
・サラゾスルファピリジン－消化器症状、頭痛、眩暈、発疹、溶血性貧血、顆粒球減少、膵炎、肝機能障害
・副腎皮質ホルモン－感染症の誘発、消化器潰瘍、高血糖、骨粗鬆症、精神障害（不眠、イライラ）、体重増加
Ｔ－１．薬物療法継続の必要性について医師から説明してもらう
２．薬剤師に服薬指導を依頼する
３．十分な観察を行い、異常の早期発見に努める
４．内服の確認
Ｅ－１．自己管理が実践出来るように服薬時間、服薬量等説明する
２．副作用の説明をし、異常時には看護婦に報告するよう指導する
３．退院後には定期的に受診することと、症状の悪化時には来院するように指導する
＃５．ＩＶＨ、ＥＤ、ケアが粗雑になる恐れ
〔要因〕・生活リズムの変化、慣れ
・管理、ケアの知識不足
＆清潔に留意し管理できる
＄退院まで
Ｏ－１．清潔に対する患者の概念
２．ＥＤ療法に対する知識（濃度、速度、温度、カロリー、等）
３．ＩＶＨ：カテーテル刺入部状態の把握（発赤、腫脹、びらん、出血等の有無）
ＥＤ：鼻腔、咽頭部症状の把握（疼痛、びらん、発赤、出血等の有無）、嘔吐、嘔気、腹部症状の有無
Ｔ－１．ＩＶＨ刺入部は定期的に消毒し、清潔を保つ
２．ＥＤ栄養チューブは粘膜を傷つけないようゆっくり挿入する。（左右の鼻腔を交互に挿入）
３．経腸栄養ボトル等は丁寧に洗浄し、乾燥させておく
Ｅ－１．ＩＶＨ、ＥＤチューブの挿入、留置の自己管理ができるように、目的、方法、期間について
説明し、正しい挿入、固定方法を指導する
２．清潔操作について説明し、実践できるよう指導する
３．トラブル出現時には、来院するよう指導する
