CABGバイパス術の標準看護計画
CABGバイパス術とは
CABGバイパス術＝ＣＡＢＧ(coronary artery bypass graft)
冠動脈の狭窄部より末梢と大動脈をバイパスでつなぎ、末梢の血液を確保するための手術である。
CABGバイパス術に用いられる血管は、内胸動脈（ＩＭＡ）、大伏在静脈（ＳＶＧ）、胃大網動脈（ＧＥＡ）がある。
適応
１．左冠動脈主幹部病変が50％以上の狭窄例
２．高度な三枝病変の長さが１cm以上など、ＰＴＣＡ施行困難例
３．冠動脈末梢枝が狭窄、不整がないこと
４．左心機能として駆出率（EF）20％以上、左室拡張末梢圧（ＬＶＥＤＰ）20mmHg以下であるもの
５．ＰＴＣＡあるいはＰＴＣＲが試みられた後に、緊急手術が必要な事もある
手術治療目的
１．狭心痛、心不全の改善
２．生活の質の向上
３．寿命の延長
これらの目的を達成するためには、症状、冠動脈造影所見（冠動脈病変）、左室機能、弁機能等から総合的に検討し、手術選択の決定を行う。
アセスメントの視点
CABGバイパス術は虚血性心疾患の代表的な治療の一つである。しかし近年、内科的にＰＴＣＡやカテーテルによるステント留置が行われるようになってきている。そのためCABGバイパス術症例は、内科的治療困難症例（多枝病変、重症度の高い症例）が適応とされるようになってきている。また、人工心肺を使用できない高齢者に対しては、心拍動下CABGバイパス術や、小切開胸CABGバイパス術が行われるようになってきている。
検査
胸部Ｘ線撮影、安静時心電図、血液凝固検査、生化学検査及び血液一般検査、負荷心電図（Mastar＝階段テスト、Treadmill テスト）、心エコ－図、心筋シンチグラフィ－、カテ－テル検査（心拍出量、心内圧）、冠動脈造影、左室造影、心機能の評価を目的とした特殊検査（既に内科医によって検査がすんでいる事が多い）及び麻酔科、手術のためのル－チン検査を並行して施行する。
手術直前の管理
１．患者と家族への手術についての説明
冠動脈病変の程度、狭心症の重症度、予後及びCABGバイパス術の方法、人工心肺手術の危険度、術後経過及び合併症の発現等についての主治医の説明を把握する。
２．術後管理についての説明
術後に患者の協力を得るため、また不安を軽減するためにも、術前パンフレットを用いて強化治療室の収容について人工呼吸器の役割、各種モニタ－の重要性、多くの点滴ラインが挿入される理由を説明する。
術後の経過と管理
手術を終えた患者は、未覚醒の状態で強化治療室に収容される。強化治療室へ入室直後複数の看護婦で、ライン類の接続および観察を、素早く行うことが要求される。
以下の処置を行う。
１．人工呼吸器の装着（設定条件の確認）
２．心電図モニタ－電極装着。動脈圧ライン，スワンガンツカテーテルの肺動脈圧（ＰＡＰ），中心静脈圧（ＣＶＰ）ラインとモニターの接続。心拍数，血圧，肺動脈圧がモニタリングされ観察する。
３．スワンガンツカテーテルと末梢輸液ラインへ、指示された薬剤・量の注入開始
４．心嚢、前縦隔、胸腔などのドレ－ンを低圧持続吸引器に接続
精神的サポート
患者の多くは、外科病棟に入院する直前、多かれ少なかれ循環器専門医の精査、濃厚な内科治療が行われ、既に外科的適応が十分検討されている。患者は外科的治療に対して納得し、一大決心のもとに入院してくるが、やはり手術に対する患者の不安、緊張感は計り知れない。
１．循環動態の管理
1)血圧（Ａライン上からデジタル表示される）
状態が安定するまで15分ごと、その後30分～１時間ごとに観察。Ａラインモニタ－用カテ－テルよりモニタ－に波形と数値が表示される。波形がゆるやかな場合は、ラインの閉塞か、血圧下降が考えられるので輸液量と尿量のバランス、出血量、中心静脈圧など、その他の状態と合わせて、数値の意味を判断し医師に報告する。
2)心拍数
状態が安定するまで15分ごと、その後30分～１時間ごとに観察する。不整脈出現時は種類と頻度を観察する。特に心室期外収縮（ＰＶＣ）の頻発や心室性頻脈は、心室細動に移行する危険性があるので医師に報告する。
心拍出量の増加や、心室期外収縮の頻発の抑制などの目的で術中に心房や心室に一時的ペ－シングワイヤ－が縫着される。使用中は、ペ－スメ－カ－設定条件や効果などを観察する。
3)肺動脈圧（ＰＡ圧）
正常値は、15～35／８～13mmHg（平均20～25mmHg）
左右短絡疾患により、肺動脈血流量が増加した場合や左心不全のときに上昇する。
4)中心静脈圧（ＣＶＰ）
連続的にモニタ－され、バイタルサインチェック毎に観察する。スワンガンツカテ－テルで測定するＣＶＰ圧は、循環血液量と心機能、右心不全の程度の指標となる。
正常値は５～10の範囲で、５以下では循環血液量の不足、15以上では心不全を疑う。
5)心嚢・縦隔・胸腔ドレ－ン
出血量・性状の経時的変化に注意し観察する。ドレ－ンが凝血により閉塞すると、心嚢・胸腔内に血液や浸出液が貯留し心タンポナ－デや、呼吸不全の原因となるため必要時ミルキングを行う。出血が多く続き、頻脈・血圧下降・Ｈｂ・Ｈｔの減少等の症状が続くときは、再開胸止血術が行われる。
6)尿
バルーンカテーテルが留置される。１時間ごとに尿量・比重・性状を観察する。尿は心拍出量・循環血液量・腎機能などに影響されるので、多くの情報が得られる。尿量減少は、心機能の低下による心拍出量の減少、循環血液量の低下、腎機能の低下などが考えられる。尿量増加は、輸液の過剰投与なども考えられる。
7)輸液
術後、種々の薬剤投与や輸血が行われるので、３～５本の輸液ラインが確保されるそれぞれの輸液が、どのラインから注入されているかを確認し、滴下速度を調節する特に強心昇圧剤・抗不整脈剤・血管拡張剤は、自動輸液ポンプで確実に滴下し、他の薬剤の注入は同ラインからは行わない。また、電解質液であるＫ製剤は、倍量あるいはそれ以上に希釈して投与する。
２．呼吸の管理
心機能の低下や低酸素血症などの予防のため、人工呼吸を行う。人工呼吸器装着中は、呼吸方法・回数・酸素濃度・一回換気量などの設定条件、気管内チューブの位置やカフ圧などを確認する。呼吸機能は、胸部Ｘ線、動脈血ガス分析などにより評価される。１時間ごとに呼吸数を測定し、呼吸音や分泌物の有無・性状などの観察をする肺雑音聴取時や気道内圧上昇時は、肺合併症の原因である分泌物の貯留が考えられ、吸痰が必要となる。心拍数・血圧に注意し定期的に短時間で吸引する。人工呼吸器の離脱（ウイニング）は、重症患者以外は通常術後第１病日までに行われ、気管内チューブが抜去される。
３．手術後の苦痛の管理
１）気管内チュ－ブ挿入中は、苦痛や欲求などの訴えを会話で表現できないため、簡単な問い掛けで答えやすいように話す。また、文字盤、筆談などでコミュニケ－ションを図る。
２）長時間、床上安静を強いられるので、背部痛や腰痛を強く訴えることが多い。体交や湿布を考慮する
３）強化治療室に長期間滞在した場合、患者によっては、異常な言動、情緒不安定などが見られる場合がある（ＩＣＵ症候群）。原因として、ＩＣＵの環境に慣れないこと、モニタ－音や処置の物音などに耐えられず、自分自身の症状にも不安が募ってくること等がある。経過が順調な場合、病室に戻り数日で回復する場合が多い。
術後合併症
１．呼吸器合併症
術後無気肺、肺炎、低換気、気道閉塞などがある。原因として、気道内分泌物の貯留が最も多い。気管内チュ－ブ挿入中は、吸痰を頻回に行う。抜去後は、呼吸訓練を実施し、容易に喀痰させる。また、吸入やトリフロ－などの肺理学療法を積極的に行う。
２．循環器合併症
出血、心タンポナ－デ、低心拍出量症候群、不整脈、術後ショック、心停止等がある。バイタルサインの測定やモニタ－の監視、排液ドレ－ンからの出血量や尿量などその他の一般状態の観察により、異常の早期発見に努める。合併症に応じて、輸血や強心昇圧剤、抗不整脈剤などの投与が行われ、状態によっては、緊急蘇生が必要となる場合もある。
３．泌尿器合併症
急性腎不全が最も重要である。原因としては、低心拍出量による腎血流量の減少、循環血液量の減少などがある。電解質や尿素窒素、クレアチニンなどの検査結果、尿量・比重測定、特に血圧下降に注意する。
４．中枢神経合併症
術後の麻酔は、通常正常な時間内に切れ、覚醒する。しかし、長時間覚醒が認められない場合は、中枢神経系障害が考えられる。症状として、意識障害、痙攣発作、対光反射の消失、瞳孔の左右差などがある。
５．発熱と感染
体外循環後、数日間発熱をみることが多いため、予防的に抗生剤が投与される。スワンガンツカテ－テル、排液ドレ－ン、バル－ンカテ－テルなどが感染の経路となりやすいため、清潔操作での取り扱いが、必要である。抜去時には、挿入されたカテ－テル類やドレ－ンなどの先端を培養し、感染の有無を検査する。その他、発熱の原因には、手術創の感染、気管内分泌物貯留による肺炎などが考えられる。
看護計画（術前）
Ⅰ．アセスメントの視点（術前）
CABGバイパス術の適応疾患には、狭心症と心筋梗塞がある。心臓疾患は、生命維持に直結する臓器であり、その手術をすることは、大きな不安を抱く。又、手術を控え、抗凝固剤や、強心剤の内服を中止することで、発作を起こす危険性があるため、心身共に安定した状態を保つことができ、手術に望むことが重要になってくる。
Ⅱ．問題リスト（術前）
♯１．疾患や手術に対する不安
［要因］・疾患そのものへの恐れ
・病気の兆候（胸部こうやく感、動悸、胸痛等）
・手術そのものへの不安
・検査や治療に対する情報不足
・入院という慣れない環境
・社会的役割が果たせない
・手術後（疼痛、合併症等）や退院後（社会復帰、ライフスタイル等）の予期的不安
・手術にともなう自尊心の喪失
＃２．疾患による苦痛
［要因］・胸痛などの胸部症状
・症状からくる精神的苦痛
♯３．冠状動脈の虚血により心筋梗塞に移行する危険性
［要因］・不安、ストレス
・情報や知識不足による不適切な健康管理
・労作による心筋酸素需要の増大
・血圧の上昇
・冠状動脈の攣縮
♯４．手術後の肺合併症
［要因］・麻酔薬により気道や肺胞が乾燥することによる絨毛運動の低下
・麻酔薬や鎮痛剤による胸筋、骨格の運動低下
・創痛による咳嗽や呼吸運動の抑制
・高齢、肥満、喫煙歴、呼吸器疾患、神経疾患の合併
・術前、発作予防のため十分呼吸訓練が行なえない
♯５．抗凝固療法による副作用
［要因］・出血時間の延長
♯６．家族の不安
［要因］・疾患そのものへの恐れ
・患者の予後や経済面への不安
・家庭内の役割の変化（サポートシステムの不足）
・患者と家族間の人間関係（コミュニケーション）
Ⅲ．看護目標（術前）
１．術前の病状悪化防止を図るとともに手術に向けての体力増進に努める
２．コミュニケーションを十分に取り、精神的苦痛を緩和し、精神的に安定した状態で手術が受けられるよう援助する
３．患者の身体的、精神的苦痛の軽減
1)心不全の強い患者に対しては強心剤、利尿剤を確実に内服させ病状の悪化の防止に努める
2)心筋梗塞急性期は、冠拡張剤投与により血圧コントロールに努め、安静を守り再発作防止に努める
3)手術に対する不安、恐怖心等をできる限り軽減するため、患者の訴えを傾聴し術後経過が順調にいくよう人間関係を作る
4)上気道感染予防と食事摂取量観察
Ⅳ．看護問題（術前）
♯１．疾患や手術に対する不安
＆不安や恐怖が軽減されたことを表現する
入院にともなう規則、疾患、診断のための検査、治療、手術方法、術後の状態について理解していることを言葉で表す
術前準備のための処置や練習に参加する
ありのままの自己の感情・意思を表現できる
不安を認識し、洞察力を深め、適応のための対処行動が取れる
＄手術当日まで
Ｏ－１．以下のことを観察しアセスメントする
1)性格傾向、健康観、社会的役割行動、過去の問題解決行動、過去の生活習慣、人生観、ボディイメージ
2)入院および手術経験
3)入院による役割変化
4)病者役割行動
5)疾患、治療、予期された手術結果に対する受けとめ方
6)ストレス、コーピング行動
7)家族のサポートシステム
8)不安の徴候
9)施行したケアの有効性
Ｔ－１．以下の方法で患者との間に建設的な人間関係を作る
1)共感的態度、受容的態度で接する
2)説明は、患者の理解できるわかりやすい言葉で行なう
２．看護記録、カーデックスを参考に不安、恐怖を明確にする
３．適切な時期、場面をみて、不安、恐怖を言葉で表すよう励ます
４．術前の検査、治療計画について説明する
５．医師の説明に対する理解の程度を確認し、理解の不十分な部分は補ったり、再度医師の説明を依頼する
６．必要時、手術体験者の話しが聞けるよう環境を整える
７．積極的な質問を勧め、提供した情報を明確にしたり、補ったりする
８．気分転換を促す
９．混乱しているときは、心理的対応をするための時間を与える
10．不眠が続いているときは、医師と相談し、睡眠剤の投与を行なう
11．強度の不安、恐怖を示す場合は、医師と相談し、薬剤投与や精神科医のコンサルトを行なう
12．必要に応じ、重要他者、家族のサポートを仰ぐ
Ｅ－１．入院環境、病院の規則を十分説明する
２．ニード、理解レベルに応じ、以下のような情報の提供、説明を行なう
1)入院から退院までの経過
2)利用できる社会資源の紹介
3)手術目的と予測される手術結果
３．指示された手術の治療計画に基づき、以下のような術前オリエンテーションを実施する
1)手術日程、時間、所要時間
2)手術方法と体外循環
3)全身麻酔と術前麻酔医訪問
4)必要物品
5)術前の処置（剃毛、禁食、薬剤の内服など）
6)術後の状態と回復、離床の経過
・人工呼吸器、各種圧ラインモニター、点滴、ドレーン、創処置、抑制などについて
・活動、食事、排泄、清潔ケア等について
♯２．疾患による苦痛
＆発作回数が減少することにより心身ともに落ち着いた状態で手術に望める
＄手術当日
Ｏ－１．患者の知識、理解度
Ｔ－１．医師の説明内容を確認し、必要により追加説明を行なう
Ｅ－１．安静度の説明
２．指示の食事療法を守る
３．薬剤の量、時間を間違えないよう説明
４．発作時の連絡、安静方法
５．ニトログリセリンの舌下方法
♯３．冠動脈の虚血により心筋梗塞に移行する危険性
＆心筋への酸素の需要が減少しない
＄手術当日
Ｏ－１．以下のことを観察し、アセスメントする
1)心筋酸素供給の減少を示す徴候症状（胸部の圧迫感、こうやく感、重圧感、肩・上腕への放散痛、呼吸困難、冷汗、めまい等）
2)心臓カテーテル等の所見と心機能
3)活動負荷に対する耐性レベル
4)胸痛発作時は部位・程度・性質・持続時間・誘発因子など
5)胸痛発作の軽減因子と薬物投与の効果
6)胸痛発作の予防対策、治療計画に対する理解度とコンプライアンス
7)施行されたケアの有効性
Ｔ－１．指示されたCa拮抗剤、血管拡張剤、降圧剤などを確実に投与し、その効果をモニターする
２．心筋の酸素需要を減少させ、心筋の保護を図る
1)血圧チェックを定期的に行ない、血圧のコントロールを図る
2)指示された活動制限と安静を推奨する
3)胸痛発作を引き起こす活動を中止する
4)便通を調整し排便時の努責を回避する
5)塩分制限（7ｇ／日）の食事指導を行なう
6)十分な睡眠と休息を促す
7)不安、ストレスを緩和し精神的安定を図る
３．ニトロール錠の作用、副作用、使用方法を指導し、常時携帯させる
４．胸痛発作時は速やかに医師に報告し適切な処置を施行する
1)バイタルサインのチェックを行なう
2)胸痛の部位・程度・性質・持続時間などを観察する
3)12誘導のＥＣＧをチェックし、モニターする
4)ニトロール錠を舌下させ、その効果をモニターする
5)胸痛発作後鎮静後に再度心電図にてＳＴ等の波形をチェックする
6)心筋梗塞との鑑別をアセスメントする
５．症状の改善がみられないときは、さらに以下の処置を施行する
1)心筋の酸素需要を減少させるため厳重なベッド上安静を維持させ、禁食とする
2)鎮痛剤、鎮静剤により胸痛の除去を図る
3)指示された酸素療法を効果的に行なう
4)各種の輸液ライン、圧ラインの確保とＥＣＧモニターを装着する
5)バイタルサイン、ＥＣＧモニター、血行動態を厳重に監視し、異常時速やかに医師に報告する
6)指示された輸液、カテコールアミン、血管拡張剤を確実に用い、その効果をモニターする
7)指示により、ＩＡＢＰ、体外式ペースメーカー挿入の準備を行なう
8)不安や恐怖を軽減し、精神的安定を図る
9)急変時に備え救急カート、除細動の準備を整える
Ｅ－１．胸痛発作の誘発因子と予防対策について説明する
２．適切な日常生活の管理方法を具体的に指導する
３．胸痛発作時の対処方法について指導する
４．手術前は心筋の保護のため、なるべく安静を保持するよう説明する
５．胸部症状出現時は安静にし、速やかにコールするよう指導する
♯４．手術後の肺合併症
＆手術後に肺合併症の起こる危険性の高いことが理解できたと表現する
肺合併症の予防の必要性がわかったと表現する
＄手術当日まで
Ｏ－１．呼吸状態
２．咳嗽、喀痰の有無と程度
３．リスクファクター（高齢、喫煙歴、喫煙量、閉塞性肺疾患の有無と程度）
４．胸部X-Pの結果、胸郭変形の程度
５．動脈血ガス分析の結果
６．手術の受けとめ方
Ｔ－１．パンフレットを用い、深呼吸、咳嗽、喀痰の仕方等、合併症予防の説明を行なう。なお、発作を誘発する危険性があるため積極的には行なわない
Ｅ－１．術後訓練の良否が、経過を左右することを説明し、理解を促す
２．禁煙の必要性を説明し、理解を促す
♯５．抗凝固療法による副作用
＆効果的な抗凝固療法が行なわれる
＄手術当日まで
Ｏ－１．皮下出血、消化管出血等
２．検査データ、止血機能
３．胸部症状
Ｔ－１．正確な薬剤内服の確認
２．採血後の止血の確認
Ｅ－１．薬剤の必要性
２．安全の説明、外傷を避けること
３．出血、塞栓症状のあった場合はすぐ看護婦の報告
♯６．家族の不安
＆家族のケア、家族サポートを通して患者が支えられる
＄手術当日まで
Ｏ－１．家族の表情、言語による表現、態度
２．家族と患者の人間関係
３．家族、患者間の疾病の理解、認識の差
４．家族間のサポートシステム
５．家族の状況判断能力
６．家族がとらえている患者の性格傾向、コーピング
７．経済的問題の存在
Ｔ－１．家族とコミュニケーションを取り、不安や心配事を表出しやすいように受容的態度でかかわる
２．家族の考えと医療者の考えの違いがないか、また、患者の考えを尊重してかかわる方法について相談し検討する
３．家庭内で起きている問題の対処ができているか、解決困難なときは相談にのる
Ｅ－１．家族が患者の今後についてイメージできるように、術後の状況、入院期間、社会復帰の時期などについての知識を与える
２．家族に患者のサポートの必要性を説明する
３．社会資源の活用（更生医療、身体障害者第1級〈心筋梗塞〉、3級〈狭心症〉の取得）
