せん妄状態患者の標準看護計画
失見当識があり正しい判断ができない
♯二次的災害から患者を守ることができる
Ｏ－１．時と場所および自分自身や周囲の人物を正しく認識できているか
２．意識障害の有無
３．健忘性の有無
４．妄想性の有無
５．無感情性の有無
６．失認性の有無
Ｔ－１．患者の言動に細心の注意をする
２．常に看護師の視野の中に入れておく
３．状態に応じて医師へ報告し指示にて保護室を使用する
興奮・不穏状態により自傷・他害・器物破損行為が見られる
♯興奮・不穏状態がおさまり危険から脱する事ができる
Ｏ－１．日常生活行動
２．他患者との接し方
３．訴えの内容と行動
４．興奮原因を把握する
５．外傷・身体的異常の有無
Ｔ－１．普段から人間関係を保ち話しかけやすい雰囲気にしておく
２．訴えをよく聞きみだりに患者と議論したり感情的態度で接しない
３．落ち着いた態度で根気よく接し看護者は興奮にまきこまれないようにする
４．みだりに服従させる目的で力を用いない
５．説得の効果がある時は説得を試みる、それでもだめな場合は医師に報告する
６．周囲及び患者自身に危険がおよばないように配慮する
７．必要に応じ医師の指示にて保護室入室または部屋を交換し観察を密にする
８．必要に応じ医師の指示にて処置（与薬・注射）を行う
９．疲労が激しいので状態に応じて水分と食物の摂取を促す
１０．看護者は複数で対応する
ＡＤＬを自分で行うことが困難になりやすい
♯日常生活を維持することができる
Ｏ－１．食事
ａ．食事摂取中の患者の状態
ｂ．摂取量
ｃ．間食摂取の有無
ｄ．食事の残り物を持ち込んでいないか
ｅ．水分摂取量
２．清潔
ａ．洗面・歯磨きができるかどうか
ｂ．入浴できるかどうか
ｃ．更衣できるかどうか
ｄ．排尿・便のあとしまつ
３．排泄
ａ．所定の場所で排泄できるかどうか
ｂ．排尿回数・性状・量
ｃ．排便回数・性状・量
ｄ．腹部膨満の有無
４．身辺整理ができるかどうか
ａ．環境整備ができるか
ｂ．ベット周囲は整っているか
ｃ．ゴミは所定の場所にすてられているか
Ｔ－１．食事状況を観察し誘導、必要に応じ介助を行う
ａ．摂取不可の場合には医師に報告し指示にてDIV・経鼻栄養・IVHなどを行う
ｂ．食事時間内に無理に食べさせようとせず適時間食も利用して摂取を促す
２．清潔保持状況を観察し誘導、必要に応じて介助を行う
ａ．モーニングケア・イブニングケア
ｂ．入浴への誘導・介助
ｃ．必要時清拭・足浴・手浴・洗髪の介助
ｄ．更衣を促しできていなければ介助
ｅ．洗濯物の管理・家人への連絡
３．排泄状態を観察し誘導・介助をする
ａ．排尿；必要時、時間的排尿を促し、水分摂取量との兼ねあいを考え８時間以上排尿なければ、医師に報告指示を受ける
ｂ．排便；腹部マッサージ・温罨法などを行う３日以上便秘すれば、医師に報告し指示を受ける
４．ベット周囲に危険物がないか観察し、危険物を除去し安全をはかる
ａ．環境整備
ｂ．廊下等の床に水漏れがないか注意する
５．ベットからの転落を防止する
ａ．足切りベットの使用
ｂ．ベット柵の使用
